七、什麼是“辨證論治”？

七、什麼是“辨證論治”？

【問】什麼叫“辨證論治”？它的實質是什麼？

【答】在中醫學裡，“辨證”相當於現代語的“診斷”，“論治”相當於“治療”。因此，辨證論治就是中醫學裡的“診斷治療學”。它首先是在整體觀念和動十態平衡觀念下進行的，是中醫學裡最具特色的內容之一。(註意：“辨證”不同於“辯證”；“辨”是辨別，“辨證”是中醫學裡的專用名詞；“辯證”是辯論，是哲學裡的名詞，慎勿相混。)

首先，什麼叫“證”？它的實質含義是什麼？以前書上曾有各期不同的解釋。近期解釋認為：“中醫的證可以理解為病因作用於人十體後產生的病理生理反應狀態，見於疾病的某個階段，辨證是認識疾病發展過程中某個階段的具體規律。”(見《中西醫結合研究思路與方法》一書第25頁，上海科學技術出版社，1985年5月)另外，應註意：古醫書上“癥”、“證”、“征候”等雖然常混用，但從書中含義上說則都是現在所說的“證”，因為中醫的診斷，最後都是要落到什麼“證”上，才能論治的。比如“腰痛”，是“癥”(癥狀)也是“病名”，不能治療，要進一步得出“外感寒濕腰痛證”、“外感濕十熱腰痛證”、“內傷腎虛腰痛證”等等後，才能論治。

筆者的領會，詳細地說：中醫的“證”是包括瞭病原病因，病人十體質對該病的抵抗力、免疫力，對病原的敏十感十性十，對外界環境條件的適應十性十等等相互作用後的一種“綜合反應狀態”的名稱。它是隨著疾病的階段類型的不同而不同的。

更簡括地說：中醫的“證”是病人得病後的一種機體“綜合反應”的名稱，即中醫對此病此時此地的診斷結論。因而它又含有此病“階段”、“類型”的含義。所以現在也常以“××型”來稱呼。

上面這樣說太籠統，舉例如下：發十熱、出汗，是癥狀，是孤立的“癥”，沒有“綜合反應”的含義，不是“證”，中醫不能治。但當該癥和其他條件結合起來之後，便成瞭“綜合反應”的“證”，中醫就要治瞭。比如有一類病人的發十熱出汗是出現於“外邪”易犯的季節(比如流感流行季節)，病人原來體質較壯實，這次又是初得病，其發十熱表現是高熱不退，而且不分晝夜，出汗也不分白天晚上，脈象是滑數(流利而快)的；另一類病人的發十熱出汗，是出現在體質虛弱時或久病纏十綿之後，其表現是低熱綿綿，早輕晚重，出汗又都在夜間睡醒之時(醫學上叫“盜汗”)，脈象是細弱的等等。這時，兩類病人的“癥”雖相同，但“證”就全不相同瞭——前者叫“實證”，後者叫“虛證”。證不同，治法也不同，從總的說來前者宜用“表散”法，後者宜用“清補”法。如不辨證隻憑孤立的“癥”下藥，如用反瞭，就會犯中醫學說的“虛虛實實”的原則錯誤(即“散”瞭“虛證”而“補”瞭“實證”)，適得其反而出事故，所以必須辨清。前面實熱的例子類似西醫流行十性十感冒等病的發十熱出汗，後面虛熱的例子則類似於肺結核、神經衰弱等一些慢十性十病中的低熱盜汗癥狀，西醫的方法常用止汗劑“汗定”等取效，但不能除根。於是有的人就說瞭：“西藥是隻治標不治本的！”其實這也是偏見。西醫在治標的同時，也進行治本的，比如醫治肺結核時用抗癆藥就是它的治本之法，隻是它的用法和解釋不像中醫一樣籠統地都包括在一個“證”字上罷瞭。

再舉一例：“泄瀉”(腹瀉)，也是常見癥狀之一，是“癥”。按現代醫學體系分類，一般分胃原十性十、腸原十性十、胰原十性十、內分十泌十性十腹瀉等等。而在中醫體系裡就用“證”來分類瞭，簡單地說可分“感受寒濕癥”、“感受濕十熱癥”、“飲食所傷證”、“脾胃虛弱證”等等，這些“證”，就是這個病(泄瀉)的中醫診斷，這裡的“證”就有“類型”的含義。如果這個病人因某些原因(比如失治或誤治)而轉成慢十性十泄瀉十瞭，比如原有“飲食所傷證”(俗稱消化不十良)的，因失治而出現大便時溏時瀉，食欲減退並有面色萎黃、神疲怠倦，舌質淡紅，舌苔白，脈象緩弱等時，這時中醫就改叫“脾胃虛弱證”瞭。這個脾胃虛弱證“也是此病此時此地的中醫診斷。而這個“脾胃虛弱證”相對於前面失治發展而來的“飲食所傷證”來說，這“證”就含有“階段”的含義瞭。由此可見，中醫診斷的“證”是隨著病情的變化而改變的，不像西醫，診斷一經確立，便直到病愈，始終不變。前者中醫的方法能體現疾病的整體動十態變化，而後者——西醫則易於定十性十定量，各有千秋。

再舉一例：咳嗽，是癥狀，也是“病名”，正規的中醫生，必講“辨證論治”，光憑“病名”是不能論治的，因為它不是“證”，沒有觸及疾病的本質。所以當你找中醫生說：“我咳嗽瞭，請你開點藥”時，他就必定要詳細問你的病情，要看你的舌、舌苔，要給你診脈。一句話：他要用他的望、聞、問、切“四診八綱”之後，得出你此時此地的“綜合反應”而確診為“××證”瞭，才能給你開方治療。比如你的咳嗽是新病不久，表現為痰多，痰色白而清稀，舌質淡紅，苔白而薄，脈象浮緊等時，你就會被診為得瞭“風寒外感證”，診斷既出，這時中醫就給你用“十溫十肺散寒”的治法。一般常用“杏蘇散”、“三拗湯”等加減治療。

如果你有個同伴也咳嗽瞭，他的表現是咳聲重濁，痰多而黃或喉部幹紅不適，舌質較正常紅，舌苔也白而薄，脈象浮而數(快)的，那麼中醫生就會診斷他為“風熱外感證”，治法是“清肺散熱”，一般常用“桑菊飲”(也是方劑名)等治療。你們兩人同是咳嗽，為何治法處方都不同？原因是你兩人的“癥”雖同，但“證”卻全不同。一寒一熱，本質相反，所以不能相混。如果不經辨“證”或二人的方藥用反瞭，那就要成“寒熱不分，虛實不明”的糊塗醫生而貽誤病情瞭。中醫裡“證”的重要，由此可見。

【問】“證”怎麼辨？什麼叫“四診八綱”？

【答】辨證的方法和綱領就是書上所說的“四診八綱”。“四診”就是中醫看病的四大方法；“八綱”，則是對一切疾病進行初步鑒別分類的八個綱領。“辨證”是將通過四診方法收集來的資料，初步按八綱進行分類而得出對這個病的初步診斷(相當於“初步印象”吧)。

“四診”，即常說的“望、聞、問、切”四個字、四種方法：望，是醫生用眼觀察病人的神、色、形、態、舌苔等。聞是用耳聽病人的各種聲音和用鼻聞病人的氣息(此舉似欠衛生)。“問”，是問病史及其他有關情況。“切”，是醫生用手觸十摸病人的“脈”和身十體其他有關部位。“四診”之中，用現代語說，有癥狀也有體征，它是辨證的資料和依據，缺一不可。

在四診中，特別值得提出的是望診裡的“舌診”(即望舌體、舌質、舌苔的變化)和“切診”裡的“切脈”(土話也叫摸脈、搭脈、號脈)在中醫的傳統診法中又具特別重要的地位，是中醫學的幾大特點之一。所以必須認真學十習十體察，否則就不能用中醫的方法看病，更不能稱為中醫生。

【問】為什麼中醫的舌診、脈診這麼重要？不學它，行嗎？

【答】不行，因為我們祖先對疾病的診斷歷代以來都和病人的舌苔、脈的變化緊密地聯系在一起，並以此為標準瞭。而且積累瞭許多經驗，最後還上升成瞭理論，出瞭許多專著，形成瞭所謂的“脈學”。它的內容雖繁簡不一，但總的說它在中醫學裡是十分重要的。它的重要也正如西醫生看病的聽診器、顯微鏡、B超等等，離瞭它就沒有標準，就不能看病。舉例如下：舌診，粗略地分，凡舌質(舌的質地)“淡”的(即比“正常淡紅”的更淡些)中醫學裡就認為病十性十屬“寒”，治法就要用“熱”法；舌質是紅的(指比正常的紅些而言)，表示病十性十屬“熱”，就要用“寒”的治法；舌苔厚的表示此病有“外邪”(外部感受的病邪)，是“實證”現象之一，治法宜“攻”或“散”；無苔的屬“虛”，治法就宜“補”。以上寒、熱、攻、補治法不同，若治反瞭，便會出事故，因此不學“舌診”是不行的。(順便提及什麼叫淡紅或非常的紅？苔什麼叫厚？什麼叫薄？這一切都無一定標準可對，初學時隻能跟著老師實地去看——中醫不能定十性十定量的缺陷。後來已有彩色舌診圖，已好些。)

又如“切脈”，是手指下十體察橈動脈跳動時快慢強弱等的狀態的一種方法，是一種“立體感覺”，所以叫“脈象”，與“脈搏”含義不同。它一般至少也分浮、沉、遲、數、虛、實、細、洪、弦、滑等多種(此處隻大概舉例)。凡出現“浮脈”(脈的搏動很表淺，一摸即可感覺到的)，表示疾病在“表”，治法就應用“散”而決不能用“補”；如果脈象是“沉”的(什麼是浮？什麼是沉？也無客觀數據標準，也隻能在實踐中跟著學。後來也有“脈象描繪儀”等，但似乎尚不完善)，示病在“裡”(和“表”相對的含義)。“遲脈”(節律慢)表示病屬“寒”，“數脈”(節律快)示病十性十屬“熱”……總之，它們都有固定的規律，特別是這規律又已和它的診斷、治療結合在一起而成為經驗標準瞭。現在要用它的經驗看病，那就必須學十習十它，掌握它，絲毫馬虎不得。在不明此理之前，有人(也包括筆者早期)就曾懷疑：這麼點橈動脈的跳動就有那麼多名堂？又在故弄玄虛？後來才明白是有這麼多規律的。也正如心臟的跳動，在常人聽來也隻是“撲通、撲通”的簡單聲音而已，而在西醫生聽來就微妙復雜得多。脈診還有分“三關六部”等很多規律，請詳看專書，此處隻舉例說理。

又如前面所舉咳嗽的病例：醫生給你用“杏蘇散”加減治療，他的根據是什麼？是因為你得瞭“風寒外感證”的咳嗽，那又憑什麼說你得瞭“風寒外感證”呢？是瞎說？不是的，這醫生不是十江十湖術士，更不是騙你的錢，是有理論根據的：因為按中醫診斷辨證規律，你得的咳嗽是初起，按中醫的規律，初病大都屬“表證”、“實證”。一看，舌質是“淡”的，淡屬“寒”，苔白薄屬“表證”。一摸脈象，是“浮”的，浮脈也屬“表”。痰白而稀也屬“寒”。

如此癥狀、舌、脈一結合，一分析，你便被確診為“風寒外感證”的咳嗽無疑，所以就要用“十溫十肺散寒”的治法。而此治法書上經驗寫著首選“杏蘇散”一類方劑最好。你看，這中醫生不是有根有據的嗎？這根據是什麼？追到底就是：癥狀、舌診、脈診！所以說，你如果想用中醫方法看病，至少目前，不懂舌診、脈診這一套是不行的。接著往下說，上面的道理是明白瞭，但細心人找來中醫書一對，不對呀！醫生的方怎麼沒全照書上抄呢？有的藥味多瞭，有的藥量錯瞭，是醫生粗心？別急，不是的，正是這個醫生細心才這樣。因為前面說瞭，中醫的辨證論治是很講整體觀念和動十態平衡調整的，而且更重視病人的個別情況，現代術語叫“個體差異”的，他在找定這個治法、主方之後，還得在這個基礎上進行加減。比如你在主癥咳嗽之外，還有頭痛的，那麼要加川芎、白芷等藥，如兼有食欲不振不想吃東西的，那麼又可能給你加點神粬、谷芽之類。如果你的風寒較重，那麼這谷芽還得用炒谷芽。如果有人還有口幹舌燥的，又要加蘆根。這樣，三劑之後，你病全好瞭，表示用十藥對證，醫生辨證無誤。因此，在你這個小小“咳嗽”之中，也貫串著中醫理論與實踐的全過程。這個過程，中醫術語叫“理、法、方、藥”，這樣，理法方藥絲絲入扣，有實踐有理論，才能藥到病除。這醫生才像個正規中醫生。

【問】什麼叫理、法、方、藥？

【答】理——即指從四診八綱到具體辨證、診斷確立的道理；法——立定正確的治療法則；方——合用的主要方劑；藥——在主方上結合病人的具體情況進行藥物、劑量的加減。

上面談瞭舌診、脈診的特色和作用。但是也應特別引起註意的是，有的人又過分誇大瞭“脈診”的作用，把它神秘化起來，甚至故意擯棄其他診法(尤其是問診)，以示自己的醫術的所謂“高明”。比如對病人說：“你的病，不用你說，我一搭脈便可知道。”這樣做，既不全面，也不科學，更不符合中醫古訓“四診合參”(四診合參，即綜合參考望、聞、問、切四診的資料)的十精十神，所以要加以註意。

【問】什麼叫“八綱”？怎麼辨？

【答】“八綱”就是中醫學裡辨別疾病的八個大綱領，即十陰十、十陽十、表、裡、寒、熱、虛、實八個字。從實質上說它是一種初步分類鑒別診斷的方法。十陰十陽十是八綱中的總綱，它首先將前面四診所得的資料歸納成“十陰十證”和“十陽十證”兩大類，然後又再逐級分下去。“表裡”，是說疾病的“病位”。但要註意，這裡所說的表裡，不單指具體的“體表”與“體裡”，又隻是一種分類的專用術語。比如感冒初期的發十熱咳嗽，中醫診它是“表證”，但用現代醫學看，這個“熱”也是發自人十體內部的而不是“表皮發十熱”。咳嗽更是發自氣管咽喉等處而不是“表皮咳嗽”。所以“表證”不等於“表皮的病”。中醫學裡普遍有這現象，如前述的“氣”不全等於“氣體”，“風”不全等於外面吹來的風等一樣，要慎加領會。寒熱，說明病的十性十質，也是中醫術語。“寒”不全等於“低十溫十”，“熱”也不純是“高十溫十”。虛實，是對機體得病後的一種反應狀態的概括——“虛”是“不足”，相當於機體功能及抵抗力等低下；“實”則相反，是“有餘”，是機體反應亢盛的狀態。我們要領會其實質含義。在此“八綱”辨證之後，再結合更詳細的辨證方法如“六經辨證”、“衛氣營血辨證”、“三焦辨證”、“臟腑辨證”等等進行更具體詳細的分類，從而做出明確的最後診斷。

【問】中醫學“論治”的總綱是什麼？

【答】論治綱領即現代語的治療原則。即中醫書上說的“寒者熱之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之”。就是說，凡是診斷是屬“寒證”的，就要用中醫所說的“熱十性十”的藥或方法去治療；是“熱證”時，就用“寒”十性十的藥和方法去治療。是“虛證”，就用“補法”，“實證”就用“瀉法”(“瀉”法，是專用術語，即與“補法”相反的方法，不專是指“瀉肚子”)。這個原則全部貫串在中醫的各種療法之中。不論藥物療法，針灸療法乃至推拿療法等等，都不例外。比如中藥的分類就是按這個原則配套分類的：凡能治“熱證”的，就叫“寒十性十藥”；能治“寒證”的，就叫“熱十性十藥”；能治“虛證”的就叫“補藥”……在這個大綱領下，再進一步分解表藥、十溫十裡藥、清熱藥……就如針灸療法，它雖不用十藥，隻用針或灸的刺激，但它的“手法”也按此原則分成“補法”、“瀉法”、“平補平瀉法”等等。因此中醫學裡所說的“補法”，除瞭含有“補充”的含義之外，更廣泛地說，凡是具有調整機體功能、提高機體抗病能力、增強機體體質等作用的療法都叫“補法”。中醫裡許多名詞術語，都要這樣從實質上去理解，才能懂得其含義。

【問】辨證論治總的程序模十式如何？

【答】可以簡括成以下的圖表：

【問】可否舉例說明“辨證論治”的具體應用？

【答】可以，為瞭說理清楚，下面舉幾個筆者所設的模型例子。

例一：夏秋之十十交十十，來瞭一個病孩，男，10歲，十精十神尚好，其父代訴寒熱(發冷發十熱)已一日，發十熱較重，輕度咳嗽，頭痛，喉嚨幹燥，咳吐黃痰，但不多。說話聲音有點沙啞，平時身十體健康。舌質紅，苔白薄，脈浮數(快)。按程序分析如下：這個病人(孩)的主癥，可從“寒熱”入手，因發十熱比發冷重，所以定(1)主癥：“發十熱”。(2)八綱辨證：望診——十精十神尚好，即神色形態正常，舌質紅，屬“熱”，苔白薄屬“表”。起病才一日，一般屬“實”，十陰十陽十辨證屬“十陽十證”。聞診——聲音沙啞，屬“熱”。問診——起病才一日，屬“外感病”。切診——脈象浮，屬“表”。因此，八綱初步印象，此病屬外感的“十陽十表熱實證”瞭。(3)進一步詳細分證：既是外感病，那麼到底用《傷寒論》的方法或“十溫十病學”的方法分證？病人熱比寒重，一般用“十溫十病學”理論辨證(因一般有“寒重用傷寒論，熱重用十溫十病學”的說法”。既用“十溫十病學”理論辨證，那麼是用“衛氣營血學說”還是“三焦學說”？一般常用“衛氣營血學說”。病人既屬表實熱證瞭，那麼這個階段正是此學說中的“衛分證”。因“衛分證”的表現正是發十熱、輕咳、頭微痛、咽紅、舌紅苔白薄、脈浮數等的。所以這病此時此階段的中醫明確診斷是：外感十溫十病中“暑十溫十”的“衛分證”。(因為“十溫十病”按季節又分春十溫十、暑十溫十、濕十溫十、秋燥、冬十溫十等等的——這說明中醫的“證”又與氣候節氣有關。“十溫十病”一般屬西醫裡的急十性十感染十性十疾病為多。比如同是西醫的流感病毒引起的流行十性十感冒，在中醫學裡的治法也隨季節的不同而各異。最起碼在用同一個方劑時也要按季節特點加減，比如春夏感冒，氣候多雨濕，病人易“挾濕”，舌苔反應多白而厚膩，中醫就要加蒼術、厚樸等叫“化濕”的中藥。如果在秋天，氣候幹燥，病人易“挾燥”而舌質紅的，中醫就要加入叫“潤燥”的藥物，如沙參、玄參等等。但也有病人秋天而不“挾燥”的，舌質不紅，就不能加……這是中醫的特點。)於是記入病案(中醫病歷的名稱)。(4)論治：按“十溫十病學”理論治則是清熱解表法。選方：桑菊飲、銀翹散均可。按經驗“咳重用桑菊，熱重用銀翹”此病人咳輕熱較重，所以首先用銀翹散。(5)遣藥加減：因病情沒什麼特殊，可抄用成方稍作加減。於是按書處方：銀花、連翹、桔梗、荊芥、薄荷、炒牛蒡子，淡竹葉、蘆根、淡豆豉、甘草等。因有喉幹痛，音啞，牛蒡子可稍加重。配三劑，一日一劑，煎服。醫囑：避風、暫忌辛辣煎炒等，三日後切須復診！(因時當夏秋之十十交十十，病孩10歲，慎防此時系“暑十溫十”重癥初期，以西醫觀點看，慎系乙型腦炎初期。)(6)復診：三日後病人如囑來復診瞭，父代訴服藥之後，曾出微汗，諸證均退去，舌質仍小紅，脈已不數(快)。於是可告訴病人，病已愈去，可以不再服藥瞭，但仍註意休息，仍忌辛辣等一周即可。(此病可能相當於西醫的“上感”。)

但是，如果出現瞭另一情況，病人次日即來復診瞭。望診：病人十精十神差瞭，面色帶紅(異於平常的紅)舌質更紅，舌苔轉為黃燥瞭。聞診：病人呼吸氣粗，且帶呻十吟。問診：代訴發十熱更高(中醫書上叫“反惡熱”)煩躁不安，叫頭更痛瞭，大便幹結，小十便短黃(中醫術語，指尿少而黃色比平常深)。口渴“喜冷飲”(喜歡喝冷開水)。切診：脈滑洪而更數(即脈粗有力而快)遍身肌膚灼十熱。八綱辨證：典型的“十陽十、熱、實、裡證”因大便幹結，小十便短黃，脈滑洪等均表示病已入“裡”。進一步詳細分證：“十溫十病暑十溫十之氣分證”，這就是此病此時此地的中醫診斷。論治，立法，清熱生津法；選方：白虎湯加減，遣藥：石膏、知母、甘草、粳米。如咳未除可加黃芩，慎防十溫十病轉變。復診：病人如囑每日由其父陪來復診，病情變化不大，每日以原方加減連服三日，諸癥減去。原方再加減，如食欲不振加生谷麥芽，口幹舌燥加玄參、生地等服三日，諸癥除去，基本恢復。(此病相當於西醫的流行十性十感冒。)

但如果出現瞭第三種情況，病孩復診時，諸癥加重，高熱不退，頭痛加劇，甚至出現“神昏”(昏迷)，舌質紅“絳”(深紅帶紫)脈滑數更甚(什麼叫更甚？沒定數隻能憑經驗——中醫不定量之弊)，甚至出現瞭“譫語”(說十胡十話)等等。趕快猛醒！這是標準的“十溫十病暑十溫十”中的“營分證”瞭(又叫“熱入氣營證”)。這又是此病此時此地的中醫診斷。論治：立法是“清營開竅”法。主方：趕快選用“清營湯”加減，並加用“三寶”(安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹三藥的總稱)。此病在西醫可能是乙型腦炎，或是流行十性十腦膜炎、急十性十結核十性十腦膜炎等，可以通過腦脊液等的檢查及其他方法做出診斷。而對於中醫，前已說過，不能用病原學診斷，仍以“辨證”為主。復診：此時病情危急，瞬息萬變，復診應一日數次，醫生能定期守視十床十邊更好。如果是流腦，如出現皮疹等(西醫的華一佛氏綜合證)時，在“十溫十病”裡又叫“血分證”(或“熱入營血”)瞭。此時治法就應是“清營涼血”而要用“犀角地黃湯”等加減瞭。……總之按十溫十病學的程序診治下去即可。

舉例二：一病人來診，男十性十，成年，45歲，教師。主訴失眠二年餘，時好時發，每發於勞心勞力之後。起於批改作業等日夜奮戰之後，兼多夢心悸(心慌)健忘，神疲體倦，頭昏腦漲。食納差，面色少華(面色無光彩)，舌質淡(比正常淡紅)苔正常，脈虛細。這個病人一看便知是慢十性十病。分析如下：(1)主癥：失眠(也叫“不寐”)屬“內傷雜病”。(2)八綱辨證：望診——神疲，面色少華，屬“十陽十虛”，舌淡屬“寒”；聞診——無特殊，可能語音低微；問診——失眠已二年，屬“內傷雜病”無疑。每發於勞心勞力之後，健忘心悸，均屬“心虛”。古醫書曰：“心者，君主之官，神明出焉。”“神明”是什麼？意識思維也。健忘，亦神明病也。病起勞心批改作業之後，按中醫“臟腑辨證”分析，“案牘勞神”、“久思傷脾”、面色少華均屬“血虛”，“脾統血”，“屬脾虛”，所以是“心脾不足”證。

因此可以大膽確診：此病是中醫內傷雜病中的“心脾不足”或“心脾血虧”證。(但記住，這“心脾”不是西醫的心臟、脾臟，否則若誤解成西醫的心臟、脾臟都有病，那又不對瞭。)論治：用“十溫十養心脾”法。選方：首選“歸脾湯”。遣藥(中醫術語，指調遣藥物)：人參、炒白術、炙黃芪、炙遠志、炒酸棗仁、茯苓、茯神、廣木香、龍眼肉、當歸、生薑、大棗等等。加減：失眠重時加重遠志、酸棗仁，食欲不好可加炒谷麥芽等等。……病系慢十性十，非一日可見功，可初配五或十劑，每日一劑，分兩次水煎眼。醫囑：註意心身休息，五日後復診。復診：如藥、證相符，病必略見好轉，那麼就可“守方守法”(中醫術語，即照原法原方)加減再服，直至痊愈。但如病情未見好轉，說明藥、證不符，那麼就必須從頭重新辨證論治……

【問】上面說瞭中醫“辨證論治”的診治法則，那麼它和西醫的診治法則有什麼區別？兩者的關系又怎樣？

【答】兩者的法則完全不同，形象地說：一個是“辨證論治”；一個是“辨病論治”，它們兩者是一縱一橫的關系。如上所述，中醫的診治法則最後都要落實在“治證”上，而西醫的法則是放在病原物和病因的消除，重點在“治病”上。所以有人在稱中醫“辨證論治”的同時，相對地稱西醫的法則是“辨病論治”。這種稱謂十分確切地說明瞭中、西兩大醫療體系的特點，說明瞭它們兩者完全不同卻又是縱橫十十交十十錯的關系。它也正是中、西醫學所以不同的關鍵所在。一縱一橫正是它們兩者最大的不同點，搞清它們之間本質上的異同，從而探索兩者結合的途徑是很有意義的。因此可以更概念化簡括地說：幾乎所有西醫“病”中的每個階段都是中醫的“證”。

為驗證此理，筆者曾以急十性十感染十性十疾病及慢十性十病為例來說明。

(1)先舉急十性十疾病：乙腦(乙型腦炎)、流腦(流行十性十腦膜炎)、結腦(結核十性十腦膜炎)、大葉十性十肺炎、腸傷寒、鉤螺(鉤端螺旋體病)、惡十性十瘧疾等幾種病。這些病，按西醫的“辨病”論治來說，它們各自十由乙腦病毒、腦膜炎雙球菌、結核桿菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌、鉤端螺旋體、瘧原蟲等等完全不同的病原物所引起。病原不同，“病”也不同，病原找到瞭，診斷便可確立。然後是按各自病原病因進行特效治療及支持治療。而且以上各病隻要病原不變，不論病程在什麼階段，它的病名始終不會變。比如乙腦，它隻有早期、中期、極期、恢復期、後遺癥期等的不同，但乙腦始終是乙腦，病名、“病”不變。假定西醫這種分類是“縱”的方向。那麼，再看中醫的“辨證論治”就是“橫”的分類診治方向。現在請看：以上各病，在中醫學裡，一般都屬“十溫十病”范圍。如前所述的，中醫不能用病原物分類，所以不管這些病的病原物是什麼，還是以“證”為主，“證”既確定，診斷就可確立。以目前最常用的“十溫十病學”中的“衛氣營血”辨證規律來說，則凡以上各病在初起階段而有發十熱，惡寒(怕冷或寒戰)或頭痛、咳喘、舌紅苔白薄、脈浮數等表現時，就叫“衛分證”。這“衛分證”，就是此病此時(階段)此地的診斷名稱。(當然衛分證之下還可細分風寒、風熱、風濕等證，為簡單舉例，不贅述，下亦同。)治療大法是“清熱解表”。如果病情發展瞭，出現瞭大熱(高熱不退)、大渴大飲、大便秘結、舌紅苔黃，脈數洪滑時，這時也不論它們的病原是什麼，一般都叫十溫十病的“氣分證”，這也是此病此時此地的中醫診斷。(筆者一再提“此地”二字，是說明中醫診斷的“證”，可動十態變化到地區不同，“證”也不同的，前舉某年石傢莊“乙腦”與次年北京“乙腦”，因地區、氣候不同，“證”也不同的例子就是明證。)既入“氣分證”，一般以“白虎湯”加減治療。如果病再發展，病人有高熱不退、譫語(說十胡十話)、舌絳(紫紅)、苔黃燥、脈洪數等時。此時診斷就一律叫“營分證”或“熱入氣營”證，要用“清營開竅”的治法而用“清營湯”等等加減治療。如病情再發展而有出十血、皮疹等表現(如流腦的華一佛氏綜合征皮疹、腸傷寒的玫瑰疹、鉤螺中的大出十血等等)時，這時中醫又叫“血分證”，就要用“清營涼血”的治法而用“犀角地黃湯”之類主治瞭……具體治法，詳見“十溫十病學”中，此處隻舉其理論原則及框架。由上可見，雖然西醫的“病”不同，但當中醫的“證”相同時，治法也相同，這時的“證”，相對於西醫的“病”來說，就有“階段”的含義，而有“橫”的方向瞭。

(2)又舉慢十性十病診治法則為例：西醫病名的肺結核、慢十性十腸炎、慢十性十腎炎、各種慢十性十心臟十病、神經衰弱等等。以上各病，從西醫“辨病論治”看來，它們各自屬於呼吸、消化、泌尿、心血管、神經等系統，各有自己的病原病因，也各有自己的特效療法和一般療法。病名一經確定，診斷便可確立，然後治療。且不論它們處在什麼階段，病名卻不變，比如肺結核就永遠是肺結核，就是完全治好瞭十習十慣上也還叫“老結核”。這也是一種“縱”的分類診治方向。而在中醫學裡，上述各病，當然不知病原物是什麼，也不知病的所屬系統是什麼。它就把這些病的慢十性十期統統叫“內傷雜病”(這“內傷”，不是指傷科的“內在創傷”，而是泛指體內的慢十性十病)。既然連病原、病因都不知道，那治什麼病？請別急，中醫先生還是拿出他們的法寶：一切以“證”為主，“證”一確立，便可論治。比如凡他們之中有體虛乏力、頭昏耳鳴、失眠、健忘、腰膝酸十軟、遺十精十(女的月十經不調)、盜汗(在睡醒之際出汗)、舌紅苔少、脈細數(快)等表現時，就叫“腎十陰十不足”或“腎水不足”證，就用“滋腎養十陰十法”主治。如果另一病人或上面同一個病人轉成有神疲乏力、四肢倦怠、少氣懶言(沒有力氣，話都懶得講)、頭昏思睡、納差(食欲不振)、便溏(大便不成形)、常自汗(白天異常會出汗)、舌淡苔白薄、脈遲弱(脈慢而無力)等時，也不論它們的病原病因是什麼，都叫“中氣不足”證。這“中氣不足”就是此病此時此地的中醫診斷，一般以“補中益氣湯”主治……其餘可類推。也是“病”雖不同，但“證”相同瞭，治法也必相同。同樣地，如果將前面西醫的分類方法理解成“縱”的方向，那麼中醫的“證”就是“橫”的分類方向瞭。

有的人(也包括筆者早期)，因為不瞭解這個“治病”與“治證”的縱橫關系，當看到以西醫來說是完全不同的“病”，而在中醫看來是相同的“證”，因而用瞭相同的方藥時，就感到不可理解瞭。比如流腦和惡十性十瘧疾，當它們同樣處在同一階段而出現“氣分證”時，此時中醫同樣用瞭“白虎湯”，這時西醫會說：“亂彈琴，一個是用抗菌素的病；一個是用抗瘧藥的病，都用白虎湯？笑話！”另外，又當西醫看來是同一個病人的同一個病，因為病的階段不同，“證”當然變瞭，中醫用瞭不同的方藥，也同樣不可理解瞭。這個仍以乙腦為例，當它病在中醫的“氣分證”階段時，用瞭“白虎湯”，但當此病轉入“營分證”時，中醫再復診，換用瞭“清營湯”。西醫一看，說：“又亂套瞭，白虎湯、清營湯，組成完全不同，可病人卻仍舊是乙腦呀！趕快別讓他來會診，別弄亂瞭！”看，中西醫之間，就常常是這樣打不完的“官司”……這是筆者早年親身的經歷：即早年西醫概念特強時，未懂中醫，就曾如上面那樣笑過中醫；後來學瞭中醫，而且管過乙腦病房的會診瞭，反過來又慨嘆有的西醫不明中醫瞭。而今有感於斯，故現身說法作此之言。

【問】上面說瞭許多“辨證論治”與“辨病論治”的不同，那麼它們之間有沒有相同的一面呢？

【答】有，下面舉例說明：中醫裡的“喘癥”一病，中醫將凡有呼吸急促癥狀的病統稱為“喘癥”。其中先分“實喘”、“虛喘”兩大類。“實喘”類如西醫的支氣管哮喘發作期一類的病(但當它慢十性十或機體衰弱時又可並入“虛喘”之中)。中醫叫“外邪束肺”證。治則是“宣肺解表”法，常以“麻杏甘石湯”等加減治療。“麻杏甘石湯”組成：麻黃(去節)、杏仁(去皮尖)、生石膏、甘草。而其中的成分某書刊曾闡明其功效，以現代西醫藥理學分析證明：其中麻黃是麻黃鹼的生藥，功同西藥麻黃素，能緩解支氣管平十滑肌的痙十攣等。杏仁含杏仁甙，經酶水解後，所產生的氫氰酸對呼吸中樞有鎮靜作用，石膏能減少血管滲透十性十而有消炎之功。如此一分析，就和西醫療法的原則用麻黃素類藥、用化痰止咳藥以及消炎抗菌藥的道理基本一致瞭。“虛喘”，類如西醫心源十性十呼吸困難等病。中醫屬“肺腎兩虛”證，要用“益氣定喘”、“補腎納氣”法。屬熱時宜用“生脈散”；屬寒時宜用“參附湯”、“金匱腎氣丸”等加減治療。生脈散的組成：人參、麥冬、五味子。”參附湯的組成：人參、附子(炮去皮)。此二方中的主藥人參，西醫藥理證明有增強中樞神經興奮十性十，有強心及調整新陳代謝等良好作用，五味子能直接興奮呼吸中樞及有調節心血管系統的功能，且無積蓄作用等等。由此可見它們也是和西醫的處理原則是暗合的，像這類例子是很多的。但要註意，上面兩者原則相似，卻不是“絕對相同”。

【問】探討“辨病”與“辨證”有什麼意義？

【答】我們所以這樣分析比較，目的是加深理解，一是不致因中西醫體系不同而偏執一見；二是更可因此深入問題的本質，找出它們結合的苗頭和思路。比如筆者以前就曾提及上面所舉中醫的“十溫十病”治療規律，其中的白虎湯、清營湯等，事實證明對不同病原引起的所謂“氣分證”、“營分證”時都有效。它們這個效果到底是對病原物起瞭作用還是通過瞭另外的途徑？如果是作用於病原物的，那為什麼相同的方藥對各種完全不同的病原物都有效？它們有什麼共十性十？道理又何在？如果是通過其他途徑起瞭作用，那又是怎樣的途徑？作用如何？這些作用在現代醫學或其他學科裡又如何解釋和升華？又如何將它的理論回過頭來指導實踐？……總之，經過比較，深入探討之後，才能有所發展和提高，從而融會貫通，為今後的結合乃至新醫藥學的產生創造條件。

其實，同於以上的思路，早期上海第一醫學院臟象研究室的關於中醫“腎”的研究，就早已得出瞭具有重大意義的成果瞭：他們就在西醫病名功能十性十子十宮出十血、支氣管哮喘、紅斑狼瘡、妊十娠毒血癥、冠狀動脈粥樣硬化心臟十病、神經衰弱等六個從西醫來說是完全不同的“病”，而在中醫同屬“腎十陽十虛”這個“證”時，用瞭“十溫十腎十陽十”的方劑都有效的這個“十十交十十叉點”上發現瞭苗頭，跟蹤做瞭大量的實驗，最後得出瞭現代醫學的解釋，即：中醫辨“證”所說的“腎十陽十虛”時，就相當於西醫的“下丘腦——垂體——腎十上十腺皮質功能紊亂”的結論，這是真正中西結合的解釋和成果！啟發意義極大！(見《中西醫結合雜志》1984年第4卷第8期吳咸中著《光明的前景，廣闊的道路》一文。)

【問】請再舉例詳述中醫辨證論治的優缺點。

【答】可以。中醫辨證論治的優點：首先它充分體現瞭整體觀念——即從病人得病後進行綜合概括，易見全貌；還有是有很強的考察疾病變化的“動十態觀念”——即把疾病放在不斷變化的觀念下去考慮。現代醫學也證明瞭疾病是致病因素與機體感受十性十、抗病力、免疫力以及外界條件等相互作用的過程。那麼，“證”就正是這個過程的體現瞭。因此說“治證”更全面、更本質，所以特別適宜那種病情復雜因而全身失調的慢十性十病。又舉例：冠心病，是國內外的幾大難癥之一。用西醫“治病”的方法，對較單純的病例，從各種藥物到手術療法，針對十性十強，效果好，是事實。但對病情復雜的病例，局部單一的療法就顯得顧此失彼而少良策。此時，中醫“治證”的療法就顯出優勢來瞭。這類例子，中醫老先輩蒲輔周在他的驗案中就有記載，如其所遇到的四個冠心病病例，都是復雜的疑難病，蒲老就用瞭四個完全不同的方法治療，都取得瞭滿意的療效。

特別具有示范啟發意義的是“胸痹(心絞痛)”一例，生動具體地說明瞭中醫辨證論治、動十態平衡觀念的正確。患者除瞭有“心絞痛”主癥之外，還兼有慢十性十膽管炎、膽絞痛、遷延十性十肝炎、慢十性十腎十盂腎炎、腎絞痛等病，可說是集幾種目前世界上最棘手的疾病於一身瞭。病程已六年，住過國內外著名醫院，幾經高手，未見顯效。長期臥十床十不起，心絞痛多達一日劇發5～7次，病情之難雜，可說是已到極頂。但最後在蒲老細心辨證施治下，病人終於出院而且回新疆工作瞭。細看書中蒲老先後診治經過，他緊緊地抓住瞭病人各個階段的“證”，前後換用瞭許多方劑和藥物，因而取得瞭很好的療效。蒲老為什麼要換用那麼多方劑？原因是這個病人的“病”多，“證”更多，每個病每個階段都是一個“證”，這麼多的“病”十十交十十叉變化瞭，又是一個“證”，所以這“證”就特別多。改換的方劑多，藥物加減也要多，這樣才能絲絲入扣辨證明確而取得全面的效果。辨證論治的優越和重要，在這類例子裡得到瞭充分體現，也經受瞭嚴格的對比與考驗，是很有啟發意義的，餘可類推。(見附註1)

“治證”的缺點是它籠統模糊，無針對十性十，因為不能定十性十定量，所以不易普遍重復療效，等等。比如上述蒲老的“辨證”是高水平瞭，但因為不易定十性十定量，可變十性十大，別人也不易學，也不易普及。現在雖有“專傢電腦診治系統”，但也隻能是他本人經驗的重現。如何在他的經驗基礎上利用電腦等現代設備“自動”地發展和提高，正是值得人們思考和探索的。

西醫“辨病”的優點是它幹脆而利索，針對十性十強，能擊中要害。如前舉的冠心病，同是這個病，如果病人能早期治療，當他沒有全身失調時，那麼西藥的作用大而快，可以在極短時間內就可控制癥狀。而各種手術如“搭橋”手術等更挽救瞭許多病人的生命，這類例子是很多的。又如前舉的肺結核，也隻有在西醫“治病”研究的基礎上，才發現瞭“病灶”和“結核桿菌”，才因而有各種手術療法和各種“抗癆藥”，才從而改變瞭長期以來“十癆九死”的悲慘結局。更廣泛地說，也隻有有瞭西醫的微生物學等等，才找到瞭各種致病的病原物，才有針對十性十極強的疫苗的應用和免疫學，從而有效地預防瞭各種傳染病……

【問】有人說“十個中醫十個樣”，沒個準。這種說法對嗎？

【答】“十個中醫十個樣”，是指中醫對一個病(特別是西醫所說的“病”)的診斷和治療沒有統一固定的標準而言，這是事實。但不全是如此，這又是關系到“病”、“證”的概念問題，現舉例解釋如下：

原因一，上面已說瞭，中醫的最後診斷在“證”，“證”又有階段十性十和類型十性十，而且還講“個體差異十性十”、“地域十性十”等，十分強調動十態觀念。所以同是一個病，出在不同的階段、類型、時間、地點、十性十別、年齡、體質等時，證的診斷就不同，治法當然也不同。比如西醫的流行十性十感冒，春天時請中醫會診，舌一看，脈一摸，說“此春十溫十十溫十病也”。夏天瞭，同樣是流行十性十感冒，請同一個中醫會診，同樣舌、脈一看，說“此暑十溫十十溫十病也”。對不對？都對。西醫的病原相同，但時間不同也。又如中醫“泄瀉”病人，當他是消化不十良又是初期時，第一個中醫說：“證屬飲食所傷也，宜服‘保和丸’。”就是說，這病人是消化不十良，應該用“保和丸”這個方劑治療。過瞭一陣，病未痊愈，轉為慢十性十泄瀉十瞭。第二個中醫一看說：“證屬脾胃虛弱證也，宜香砂六君主治。”即說是脾胃虛弱證，要用“香砂六君丸”這個方劑為主加減治療。如病還未好，病人十體質更差，轉為“腎虛”瞭。第三個中醫接著一看，說：“腎虛瀉也，命門火衰，速宜‘四神丸’加減。”即說是“命門火衰證”，趕快用中藥“四神丸”加減治療……好瞭，好瞭，已經三個中醫就三個樣瞭，如果再來第四個，就有四個樣，下面不必再說下去瞭。其實，從辨證論治原則來說，以上各位醫生的診斷治療都是對的，因為病的階段不同、類型不同，診斷治療當然不同。又如因為時間、地區、氣候不同而診斷也不同的例子，則前面所舉石傢莊及北京乙腦的事例就很明顯，它同是西醫病名的“乙腦”，因為地區、氣候不同，“證”也就不同。而在西醫則北京也好，石傢莊也好；天熱也好，多雨也好，便一幹子到底，都是“乙腦”。因為人們都已十習十慣西醫的觀念，所以對中醫的診斷便不易理解。

原因二，學派不同，對一個病證叫法也不同，最明顯的例子是“傷寒派”與“十溫十病派”的叫法不同。比如病人患急十性十高熱，癥見大熱、大渴、大汗、脈洪大等時。“傷寒派”醫生(即用《傷寒論》的理論看病的醫生)一看，說：“此傷寒病，‘十陽十明經證’也，速宜服‘白虎湯’。”另一位同時會診的“十溫十病派”中醫(即用“十溫十病學”理論看病的中醫)說：“非也，此乃十溫十病‘邪犯氣分’證也。”但也開瞭白虎湯加減的方子。另外一名喜歡用“十溫十病三焦學說”的中醫過來一看，說：“皆非也，此病在中焦。”旁邊的人就說瞭：“你看，他們中醫自己都在打混仗瞭，真是十個中醫十個樣。他們自己連個病名都不統一，還治什麼病？”但病人服瞭白虎湯，病卻好瞭。有人說：“是碰巧好的。”其實這是天大的冤枉，是治好的，隻是他們用的學派不同，叫法不同罷瞭。這種例子也很多。所謂“傷寒十溫十病之爭”，部分就是指此。近代人們也正在設法統一之中。

又再舉更典型復雜的例子：“中風”一癥，它的成因解釋，歷代以來，就學說紛紜。比如中醫學院試用教材重訂本《中醫內科學講義》162頁中(上海科學技出版社，1964年1月)中風[概說]裡就說：“……宋元時代，劉河間主張‘心火暴盛’，李東垣認為‘正氣自虛’，而朱舟溪則以為由於‘濕十熱生痰’所引起……明代張景嶽，更明確提出‘本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致’。”(語譯：本來都是體質內部虛損所造成，不是什麼外感風寒的緣故。)這時如果來個“關公戰秦瓊”，請這些名傢會診，也會“十個中醫十個樣”。但是有個前提必須明確：即他們都是在各自大量的實踐經驗，確有臨十床十療效的條件下提出自己論點的，因此會顯得張三是一套，李四又是一套，但這些是必有療效為基礎的。所以說，中醫的診斷標準不統一，也是一大缺陷。

原因三，因為中醫講辨“證”，講動十態觀念，講個體差異，講疾病的多變十性十，中醫學目前又有一定的神秘十性十等等，有的人就借瞭這些特點，隨心亂加解釋。比如明明是自己辨證不明，用十藥不當因而療效不高，卻強詞奪理，牽強附會，亂加辯解。另外，也是舊時的陋十習十，醫生之間，互不服氣，為瞭互相拆臺，抬高自己，常常用詭辯術。這些都是糟粕，應當鑒別揚棄，以免敗壞瞭中醫學的名聲。

原因四，有的並非中醫從業人員，也揀些中醫術語，講得口沫橫飛，招搖撞騙，那就是“騙術”瞭，更要慎加鑒別。(見附註2)