40.1　原發性醛固酮增多癥的功能檢查

40.1　原發十性十醛固酮增多癥的功能檢查

腎十上十腺皮質的球狀帶分十泌醛酮、110脫氧皮質酮（DOC）及皮質酮等鹽皮質激素，調節機體的電解質代謝。其中以醛固酮的作用最強。它作用於遠端腎小管及皮質的集合管，促進Na+和Cl-的重吸收，增加尿K+和H+的排十泄。在正常情況下，醛固酮的分十泌受幾種因素的調控：腎素-血管緊張肽系統、血清K+水平和ACTH、脂肪酸釋放激素（β-Lipotropin）等。其中以腎素血管緊張肽最為重要。當缺Na+或由於失血、脫水導致腎小球旁器（JGA）的血流灌註壓降低時，或體十位改變（直立位）均可刺激腎素分十泌。腎素作為一種酶可水解血管緊張肽原（α2-球蛋白），使之轉變為10肽的血管緊張肽I。血管緊張肽I被肺和血漿中的轉化酶迅速水解為8肽，即血管緊張肽Ⅱ。後者刺激腎十上十腺皮質球狀帶分十泌醛固酮。其確切作用部位尚不十分清楚，可能是促進球狀帶細胞中的膽固醇轉變為孕烯醇酮。醛固酮促進Na+、Cl-的重吸收，因而總體Na+增加，伴以細胞外液容量的擴張，從而切斷瞭腎素-血管緊張肽-醛固酮軸的反饋環，即腎素分十泌加強刺激醛固酮分十泌；血漿醛固酮水平的增高又直接反饋抑制腎不經的分十泌。應當指出，Na+、Cl-的重吸收是以犧十性十K+和H+為代價的，因而尿K+和H+排十泄增加。醋固酮分十泌異常增加的情況下，例如原發十性十醛固酮增多癥（primary aldosteronism，簡稱原醛）可導致低血鉀及堿中毒。原醛系醛固酮自主十性十分十泌增多的結果，臨十床十上有三種類型：①單側腺瘤，即Conn綜合征，約占原醛的80%左右；②雙側球狀帶的增生；③地塞米松抑制十性十傢話型（較罕見）。不論何種類型的原醛，其共同特征是低血鉀十性十高血壓而不伴有水腫，血漿醛固酮水平增高而血漿腎素活十性十（PRA）受抑制。患者常有肌夫力或肌麻痹及堿中毒。原醛罕有水腫的原因，系由於醛固酮追逃（Aldosteroneescape）或鈉兆逸（Sodium escape）所致。原醛具有高血壓、低血鉀等特點，而高血壓病、繼發十性十醛固酮增多癥、腎血管十性十高血壓，亦可出現低鉀及PRA、醛固酮水平的變化，因此這些疾病容易與原醛混淆。臨十床十上采用測定PRA或血管緊張肽Ⅱ及血漿醛固酮不平以作輔助診斷。假如PRA基礎水平低則應作限鈉刺激試驗；反之如PRA高，血醛固酮增高，則應作鈉負荷（高鈉）試驗以便進一步確診。PRA和醛固酮的測定結果受許多因素的影響，例如藥物（降壓藥、利用劑、口服避孕藥等），體十位，采血時間、年齡、疾病狀態以及膳食中Na+、K+含量等。其中尤以膳食鈉含量具有重要意義。限鈉試驗、鈉負荷試驗好是根據這一原理而設計的。為排除幹擾因素的影響，應盡量使試驗條件標準化，否則會給實驗結果的解釋造成困難。生理情況下，PRA和醛固酮臥位低、立位高，低Na+刺激分十泌增高，高NA+則抑制其分十泌。而K+具有相反的作用，低血鉀抑制、高血鉀促進其分十泌。老年人PRA減低。此外，對采血時間及結果解釋尚應考慮腎素和醛固酮的分十泌晨高、夜低的生理節律十性十。需要飲食配合的檢查有以下幾種。

40.1.1　限鈉試驗飲食

（1）原理 當正常人膳食中Na+極度減低時，可強烈地刺激腎素分十泌，故此試驗又稱為腎素刺激試驗（Renin stimulation test）。原醛由於醛固酮呈自主十性十分十泌，因而PRA受抑制。原發十性十高血壓中約25%有低腎素血癥。因此，本試驗對於原醛及其他低鉀十性十高血壓或低PRA型高血壓的鑒別診斷具有重要意義。

（2）方法 試驗前患者至少兩周應進食正常Na+、K+飲食（鈉鉀固定膳食），停服一切降壓藥（如停降壓藥有危險可必勝哌唑嗪或甲基多巴）、口服避孕藥、固醇激素、利尿劑、補鉀及含甘草次酸的制劑等。試驗開始時，給患者吃限Na+正常K+飲食（Na+≤10mol·d-1、K+60～100mol·d-1）5天。試驗前晨8時及立位4h後，分別測定PRA、血漿醛固酮及aN+、K+，同時測定24h尿Na+、K+及醛固酮的含量作為基礎對照值。試驗第5日晨8時及立位4小時後，分別采血並留當天24h尿重復以上血、尿檢查項目。

（3）飲食實施

①先食用固定正常鈉150mol、鉀60～100mol，飲食2周。

②再食用限鈉飲食5天，每日飲食鈉≤10mol。先將mol換算為mg，即1mol鈉=23mg鈉，故每日鈉量應為≤230mg。

③正常鈉、鉀固定飲食的安排，參閱醛固酮拮抗劑試驗飲食實施。

④低鈉，正常鉀食譜舉例（表40-1）及一日食譜安排（表40-2）。

表40-1 低鈉（≤mol）、正常鉀（60～100mol）飲食舉例

⑤本膳食食用期限為5天，故一般可不用更改食譜。如病人食欲差，不能吃完所規定的主副食品，則可根據病人的喜好按表40-3〈常用食品鉀、鈉十十交十十換表〉進行十十交十十換更改，以保證病人能按日食完所規定的代謝平衡飲食。試驗期間病人禁飲茶。

表40-2 舉例飲食一日食譜安排

表40-3 常用食品鉀、鈉十十交十十換（Exchange）表*

*摘自中國醫學科學院衛生研究所“食物成份表”P329人民衛生出版社，1976年版

**摘自劉星等譯：簡明膳食手冊：P149人民衛生出版社1954年

（4）結果解釋

①正常人限鈉、加立位刺激可使PRA升高3～5倍，血漿醛固酮增高2倍。

②原醛刺激前，知醛固酮增高，尿醛固酮亦增高，PRA受抑制。刺激後，醛固酮無明顯增加（腺瘤尤然），PRA增加很少或不能達到正常飲食及立體的水平。此點對低鉀不明顯或血鉀正常的原醛尤具重要診斷價值。

③低PRA型高血壓病，應用外源十性十鹽皮腩激素、β-腎十上十腺能受體阻斷劑所伴發的低PRA，對刺激有反應，且其血醛固酮正常或偏低。

④繼發十性十醛固酮增多癥，血漿醛固酮水平及PRA均增高。

【註】快速刺激試驗可口服40～60mg速尿，立位2h采血測定PRA及醛固酮。

40.1.2　鈉負荷試驗（Salt loadingtest）

（1）原理本試驗又稱鈉抑制（高鈉）試驗，目的在於判定醛固酮分十泌的自主十性十或腎素-血管緊張肽-醛固酮軸對容量擴張的反應十性十。血醛固酮增高和PRA基礎值增高，或腎素-血管緊張肽-受抑制時，可由於原醛，繼發十性十醛固酮增多癥，Batter綜合征、高PRA十性十高血壓、腎血管十性十高血壓等。故應作鈉負荷試驗以進行鑒別。

（2）方法 試驗前病人的準備同限鈉試驗。患者進食含Na+≥200mol·d-1的高鈉及正常鉀飲食5天，（如患者血K+＜2.8mol·L-1，或伴有左心室衰竭者，飲食鈉可減少至120mol·d-1）。於試驗前及試驗第5日晨8時采血，分別測定Na+、K+、醛固酮，同時測定24h尿Na+、K+及醛固酮。

（3）飲食實施

①在限鈉飲食食譜中，每日增用食鹽（NaCl）11g，使每日鈉的攝入量≥200mol，鉀60～100mol，飲食共5天。

②此11g食鹽可分配在三餐食用，即早餐3g，午晚餐各4g。

③飲食含鈉量的計算方法：

200mol鈉（Na+）減去限鈉飲食本身所供給的Na+，故200-10=190mol，即為本飲食應增加的Na+量。亦即190×23=4370mgNa+(故1molNa+=23mgHa+)。所以，應補充NaCl11.1g（因1gNaCl=393mgNa+）。

（4）結果解釋

①正常人在鈉負荷飲食後，血K+不應低於3.5mol·L-1，醛固酮分十泌減少，尿醛固酮應＜nmol·24h-1血漿醛固酮應＜189～194nmol·L-1。如血漿醛固酮＞2055nmol·L-1，則應高度考慮為原醛。

②本試驗不僅用於區別原醛和非原醛的高血壓。近年，尚有報告認為此試驗對原醛的腺瘤或增生和良十性十原發十性十高血壓的鑒別診斷有幫助。高鈉攝入所致的細胞外液容量擴張後，良十性十原發十性十高血壓，血漿醛固酮分十泌完全受抑制，而原醛不受抑制或抑制不完全。此外，護容加立位時，腺瘤的血醛固酮水平降低，而增生和原發十性十高血壓則升高。

40.1.3　醛固酮擷抗劑試驗飲食（安體舒通試驗）

（1）原理當體內醛固酮分十泌增多時，遠端腎曲小管吸收鈉及排鉀作用增加，此作用可被醛固酮拮抗劑安體舒通所阻抑。安體舒通具有拮抗醛固酮對腎小管的作用效能，在足夠的劑量下，可糾正過量醛固酮所引起的代謝紊亂。所以根據用十藥後血鉀、尿鉀、血鈉等代謝紊亂的糾正情況以及血壓是否降低來協助診斷原發十性十醛固酮增多癥。此試驗的診斷意義在證明患者的代謝紊亂是由於醛固酮增多所致，但尚不能據此以鑒別醛固酮增多為原發十性十或繼發十性十。不過，繼發十性十患者的電解質紊亂亦可得到一定程度的糾正。如服安體舒通3～5周，原發十性十患者大多血壓下降，而由腎缺血所致的高血壓伴隨繼發十性十醛固酮增多癥患者，高血壓並不下降（固其血壓升高的主要原因不是醛固酮分十泌過多，而是由於腎素-血管緊張肽過多之故）。

（2）方法

①攝食正常鉀、鈉固定飲食2周或更長（3～5周）。

②於適應鉀、鈉固定飲食2～3日後，第3～4日留24h尿測定鉀、鈉，同時測定血鉀，血鈉及二氧化碳結合力。

③第5日起服安體舒通微粒80mg，每日4次共5日（即服藥至第9日）。

④第10、11日留24h尿測鉀、鈉，同時十抽十血測鉀、鈉及二氧化碳結合力。

（3）飲食實施

①要求每日固定鉀60～100mol，鈉150mol的飲食2周或更長（3～5周）。

②先將每日鉀（K+）、鈉（Na+）所需的mol換算成mg。

1molK+=39mgK+

1molNa+=23mgNa+

故60molK+=2340mgK+

150mgNa+=3450mgNa+

③首先根據病人的具體情況，制定出每日主糧的攝入量（主糖中不能采用加堿或發酵粉制作的面粉），按“食物成分表”計算出每日主糧所供給的K+、Na+量，再從檢查飲食所規定的K+、Na+總量減去主糧所供給K+、Na+，剩餘的K+、Na+mg量即從副食及食鹽（NaCl）予以補充。

④安排副食時，應以“食物成分表”上選用當時市場有供應又為該病人所喜受的食品（一般最好選用含K+、Na+均較低者為宜）。先將K+的需要量予以保證。再將適量的NaCl（1gNaCl=393mgNa+）作為調味品以補足Na+的總需要量。

⑤為瞭簡化計算手續，並使病人在受試的2周或更長時間內能調劑口味，使膳食不過分單調，可按表4-5的K+、Na+十十交十十換表進行調配。以大米50g，含K+55mg作為一份，故每日需供K+2340mg，即需相當於大米含K+量的份數為43（2340÷55=43）。則可根據市場供應及病人喜好進行更換。

表40-4系按每日大米7份（350g）計算。如果某病人每日隻能攝食大米5份（250g），其他食品可與表40-4相同，則該病人少食用的2份大米，可選表40-5的任何2份食品予以更換。如以豆腐幹1份（30g）、韭菜1份（20g）代替，其鉀的供給量與舉例飲食相似，但鈉的供給量較之增高248mg，故應將烹調用NaCl減少0.5g（≈Na+200mg），則鈉的總供給量為3513mg（≈150mEq），符合試驗飲食的要求。其他副食亦可按此法進行十十交十十換。

（4）結果解釋

①原發十性十醛固酮增多癥患者服藥後，醛固酮作用受到抑制，尿鉀排十出明顯減少，血鉀上升，恢復至正常，鉀呈正平衡，而鈉則呈負平衡，尿鈉排十出增加，血鈉較前降低，CO2結合力較前下降，血壓也有明顯下降。

②原發十性十高血壓則無上述各反應。

表40-4 鉀61mol、鈉150mol的飲食舉例

表40-5 飲食舉例的一日食譜安排

③繼發十性十醛固酮分十泌增多，如急進型高血壓、腎血管十性十高血壓、心力衰竭等，也可出現十陽十性十反應，故本試驗?@須結合限鈉試驗，以鑒別原發十性十或繼發十性十醛固酮增多癥。

④如服安體舒通5日後血壓無下降，可繼續服藥至2～4周。服藥4周後尿鉀無減少，血鉀無上升，血壓無下降，則為十陰十性十結果。

近年有人報告，用轉化酶抑制劑（Captopril）鑒別硬漢醛與繼發十性十醛固酮增多癥和良十性十高血壓。給病人25mgCaptopril後由於血管緊張肽Ⅱ生成減少，正常人、良十性十高血壓及繼發十性十醛固酮增多癥者，血醛固酮濃度降低。原醛則血醛固酮無明顯降低。