40.2　甲狀旁腺的功能檢查

40.2　甲狀旁腺的功能檢查

甲狀旁腺分十泌由84個氨基酸殘基組成的單鏈多肽激素，即甲狀旁腺激素（PTH）。對鈣、磷代謝的調節具有重要作用。甲狀旁腺本身的分十泌調節與其他內分十泌腺體不同，迄今為止尚示發現下丘腦-垂體-甲狀旁腺軸的反饋調節。控制甲狀旁腺分十泌的主要因素為血清鈣離子濃度。低血鈣刺激而高血鈣則抑制PTH的分十泌。PTH對鈣、磷的調節是通過它對其幾個靶器官的作用而實現的。

（1）對腎臟的作用 使無活十性十的25-羥維生素D3在腎臟中進一步被羥化為1，25-二羥維生素D3（1，25-dihydroxyCholecalciferol）；PTH在維生素D3協同作用下，促進腎小管重吸收鈣和鎂，而增加磷和重碳酸鹽的排十泄。重碳酸鹽自尿的丟失，可導致細胞外液pH的降低，因此抑制鈣與蛋白質的結合力，使血漿遊離鈣的濃度增加。

（2）通過維生素D3的作用，增加小腸粘十膜對鈣的通透十性十，促進鈣與載體蛋白，即調節鈣蛋白（Calmodulin）的結合，從而加速其運轉。

（3）促進骨的回吸（resorption）、溶解，加速鈣、磷的動員。

關於PTH的作用機制，目前已知它和其它肽激素一樣，必需先和靶器官的細胞膜上的特異受體結合，然後激活膜上的腺苷酸環化酶，使ATP轉化為cAMP。cAMP作為第二信使，Ca2+（第三信使）的參與下，激活一系列蛋白激酶的鏈式的反應而合成DNA→mRNA→蛋白質，從而發揮激素的生物效應。靶細胞中cAMP的含量與PTH含量大致平行。投予PTH，腎小管上皮細胞中的cAMP含量旋即增高，並迅速排十入腎小管腔中，因而數分鐘後尿cAMP即開始增高，先於尿磷排十泄的增高。因而腎源十性十cAMP(NcAMP）已作為反映甲狀旁腺功能的重要指標。除PTH和維生素D3外，甲狀腺C細胞所分十泌的降鈣素（Calcitonin,CT）亦參與鈣，磷代謝平衡的調節。通過高血鈣刺激CT分十泌，而PTH分十泌；反之，低血鈣抑制CT分十泌而促進PTH分十泌。CT通過減少cAMP生成，降低骨堿十性十磷酶的活十性十，減少羥脯氨酸生成，抑制骨的回吸而掛號抗PTH的作用，使血鈣降低。與此同時，CT使尿磷排十泄增加，故患者常伴低磷血癥（參見第六章）。

甲狀旁腺疾病按其功能狀態可分為亢十進（甲旁亢）和減退（甲旁減）兩大婁。甲旁亢又可分為原發十性十與繼發十性十兩種。原發者由甲狀旁腺腺瘤、增生或癌所引起，其中以腺瘤最為常見，約占90%左右。廣泛普查發現，約一半的患者臨十床十可無任何癥狀，唯有血鈣增高，常伴血磷減低，尿磷增高。後期可伴發尿道結石或感染，代謝十性十骨病、神經-肌瘤、高血壓等。繼發十性十甲旁亢系PTH代償十性十分十泌增多所致，多繼發於慢十性十腎疾患。此外，亦可伴發於佝僂病，腸吸收不十良綜合征及腎小管酸中毒等。甲旁減可分為特發十性十、繼發十性十（如頸部或甲狀旁腺術後）和假十性十甲旁減三類。後者於1942年為Albright首先描述，故又稱Albrihht病，系由於腎臟的PTH受體-腺苷酸環化酶復合十體缺陷所造成的腎臟對PHH的抵抗，患者血PTH非但不低，反而增高，並有低血鈣癥、高血磷癥，腎功能正常。

用以區別以上各種疾病的甲狀六腺功能檢查種類繁多，其中最重要的有以下幾種；①血清總鈣測定；②血漿PTH放射免疫測定；③尿cAMP測定；④24h尿鈣測定等。此外，血、尿磷測定，尿羥脯氨酸、血降鈣素、血維生素D測定以及一些需要飲食平衡的特殊試驗（後者特異十性十較差）可作為輔助檢查。

將血漿PHH放免測定和血鈣測定二者結合起來進行分析，可大大提高診斷的敏十感十性十和特異十性十，對區別原發十性十甲旁亢及慢十性十腎功衰竭所致繼發甲旁亢，甲旁減和癌瘤所致這高血鈣癥等有重要價值。（圖40-1），且無需特殊的膳食準備。

尿cAMP的排十泄量直接反映瞭血中有生物活十性十的PHH的濃度。尿cAMP中的腎源十性十部分（NcAMP）為腎小管上皮細胞合成並直接排十入尿中的部分，對區別原發十性十與繼發十性十甲旁亢、非甲狀旁腺十性十高血鈣癥、慢十性十甲旁減等尤有重要價值。因為NcAMP幾乎完全受PHH的控制。倘此項檢查與鈣負荷試驗（抑制NCAMP生成），則診斷價值更大。另外，近年來臨十床十還用靜脈滴註PTH觀察腎小管上皮細胞的腺苷酸環化酶對PHH的反應來診斷假十性十甲旁減。其法為靜脈滴註200IU的PTH30min，對比註射前後血、尿cAMP的變化。正常人或原發十性十甲旁減在滴註PTH後，血、尿cAMP水平顯著增高，假十性十甲旁減因PHH受體有缺陷則無反應或反應減弱。

圖40-1 原發甲旁亢（Ⅰ°FTH）

（·），癌（□），甲旁減（○）慢十性十腎功衰竭（▲），甲旁亢癌（*）和腎十上十腺瘤（H）患者的血清PTH和血清鈣濃度。

NcAMP的計算公式如下：

NcAMP=尿cAMP/dLGF-血漿cAMP或

NcAMP=（UcA·V）-（PcA·Ccr）/Ccr×100

式中：VcA為尿cAMP，V為排尿率，PcA為血漿cAMP，Ccr為肌酐清除率。NcAMP的單位為nmol/dLGF。正常值為0.29～2.81nmol/dLGF。

由於PTH、cAMP等測定技術要求較高，估計目前或近期內國內尚難普遍用於臨十床十，而一些過去沿用的間接試驗對一般的醫院仍有實用價值。現就其中需飲食配合的幾種代謝平衡試驗加以介紹。

40.2.1　低鈣、正常磷飲食（24h尿鈣測定）

（1）原理甲狀旁腺激素與血清鈣離子濃度存在著負反饋關系。正常情況下，血鈣過低則甲狀旁膽小鬼激素的分十泌增多，促使血鈣升高。血鈣過高（＞3mmol·L-1），甲狀旁腺激素的分十泌受抑制，血鈣亦隨之下降。而甲狀旁腺溜、增生或腺癌，可導致甲狀旁腺功能亢十進，激素呈“自主十性十”分十泌增多及血鈣濃度增高。

一般由飲食中攝入的鈣，70～90%由糞便排十出，10～30%由尿中排十出。故在正常情況下，每日尿鈣的排十出量應在200mg以下。原發十性十甲狀旁腺功能亢十進時，促使甲狀旁腺分十泌增多，產生溶骨效應，骨基質及骨鹽溶解加速，結果使血鈣增高，尿鈣亦隨之增高。故在低鈣、正常磷飲食後測定尿鈣的變化，可協助臨十床十對本病的診斷。

（2）方法

①采用低鈣、正常磷代謝平衡飲食5天，測定尿鈣的變化以協助臨十床十診斷。

②平衡飲食前3天為適應期，後2天為代謝期。

③收集試驗前及代謝期24h尿，測定尿鈣量。

（3）飲食實施

①每日供給含鈣＜150mg、正常磷600～800mg的飲食共5天。

②選用含鈣量少的主副食品，對含鈣較高的食品如十乳十及十乳十制品、豆類、小蝦皮、芝麻醬等應忌用，並應禁止飲茶。

③病人如感饑飯可增食藕粉及定量的十精十白糖或粉條。並可適當增加烹調用油。

表40-6 低鈣（＜150mg）正常磷飲食舉例

表40-7 舉例飲食的一日食譜安排

（4）結果解釋

①正常值：尿鈣＜200～300mg/24h尿。

②甲旁亢：尿鈣可＞300mg/24h尿。

③影響鈣排十泄的因素很多，就飲食成分而言，除鈣、磷的攝入外，攝鈉增加造成血容量的擴張，尿鈣排十泄亦增多。Johnson報告，將青年男十性十固定鈣、磷飲食中蛋白質含量，從48g增加至141g，尿鈣排十泄從175mg增至338mg·24h-1。此外，尿鈣排十泄尚受生理節律和季節十性十的影響，白晝排十泄多於夜晚，夏日排十泄多於冬季（與日照有關）。臥十床十者排鈣亦增加。不少利尿劑不僅增高Na+、Cl-、K+等損失，也增加鈣排十泄。

40.2.2　低蛋白、無肌酐、正常鈣、磷飲食（尿磷排十泄試驗）

（1）原理甲狀旁腺激素有促使磷排十泄的作用，主要是抑制腎小管對磷的重吸收，而不是增加腎小球的濾過量。甲狀旁腺功能亢十進，引起甲狀旁腺激素分十泌增多，甲狀旁腺作用於腎臟，抑制腎小管重吸收磷酸鹽，故測定腎小管重吸收磷的百分率，對診斷甲狀旁腺功能亢十進有一定的價值。但隻有當腎小球濾過率正常時才有意義。如同時測定血清磷、尿磷及內源十性十肌酐清除率（代表腎小球濾過率），則可計算出腎臟磷的清除率及腎小管的磷重吸收率。

為減少外源十性十肌酐對內源十性十肌酐清除率的幹擾，故應采用低蛋白、無肌酐飲食。

（2）方法

①采用低蛋白，無肌酐、正常鈣與磷飲食3天，要求盡可能減少外源十性十氮代謝的幹擾，故應控制飲食蛋白與肌酐。

②采用試驗飲食第4日晨起空腹時，先充分飲水（1000ml），以保證試驗中的尿量不致過少。立即排空膀十胱，尿棄去，並記錄時間。

③1h後十抽十血測定血清磷及肌酐。

④2h後（從排空膀十胱時計算），盡量排空尿，收集全部尿標本，送檢尿磷及尿肌酐。

（3）飲食實施

①每日供給蛋白質＜40g，並註意保證將蛋、十乳十等優質蛋白適當分配於三餐，同時使非氮熱能攝入充分（每日至少5000～6300kJ）。病人食欲不佳，可適當增食葡萄糖或白糖，以提高外源十性十氮的利用。

②瘦內、內臟含有大量的肌酐、磷酸肌酸。為減少對內源十性十肌酐清除率的影響，故應禁忌瘦肉、內臟。

③主糧（采用白米、白面）應控制在250～300g。如病人感覺饑餓可增食粉條、瓜茄、水果或適當增加烹調用植物油。

④含鈣較高而磷較少的菜蔬如冬寒菜、白菜秧、芹菜等可多選用。

表40-8 低蛋白、無肌酐、正常鈣與磷飲食的舉例

表40-9 舉例飲食的一日食譜安排

（4）結果解釋

①正常值：

內源十性十肌酐清除率=80～100ml·min-1

磷清除率=8～15ml·min-1

腎小管重吸收磷率=80～95%

②甲狀旁腺機能亢十進：磷清除率增高，腎小管重吸收磷率降低。

③磷清除率增高後，腎小管重吸收磷降低，尚可見於以下疾病：結節病、某些癌瘤、維生素D中毒、多發十性十骨髓瘤、Fanconi綜合征、淋巴瘤、粘十液十性十水腫、甲亢、軟骨癥、痛風、十乳十堿綜合征、肝硬變、槿興綜合征、腎十盂腎炎等。

④腎功能減退GRF＜50mol/m，肌酐＞123μmol·L-1，則此實驗結果無意義。

40.2.3　限磷試驗

（1）原理 腎臟對無機磷酸鹽的排十泄包括腎小球濾過磷（GFRP）及腎小管的重吸收磷（TRP）兩個組成部分。前者受腎小球濾過率（GFR）及血清磷水平的影響；後者受PTH及其他因素（如酸堿平衡、CT）的影響。

甲狀旁腺機能亢十進，PRH分十泌增多，抑制腎小球對磷酸鹽的重吸收，促使尿磷排十出量增多，血磷下降。當給低磷飲食（鈣攝入正常）時，可促進腸道吸收鈣，同時血清磷有減少的傾向。鈣吸收增多則有抑制正常甲狀旁腺分十泌的作用，後者分十泌減少時，尿磷將隨之減少，而當甲狀旁腺分十泌呈“自主十性十”時，則無以上變化。

（2）方法

①采用低磷、正常鈣飲食6天。

②於食用上述飲食前及食後第1、3、6天，測空腹血鈣、磷及24h尿磷進行比較。

（3）飲食實施

①每日飲食含磷＜350mg，正常鈣600～800mg，共食用6天。

②面粉含磷比大米少，故最好選用富強面粉為主食，並以選擇含磷少的副食哪冬寒菜、白菜（油菜）、有蘿卜、白蘿卜、綠豆芽、粉條、藕粉，白糖等為宜。對含磷較高的蛋黃、十乳十及十乳十制品、肉類等不能采用。

③病人感覺饑餓可加食白糖、藕粉或定量的水果、瓜、茄。

表40-10 限磷飲食的舉例

（4）結果解釋

①正常反應：服限磷飲食後，血鈣無變化。血磷稍降低或不變，尿磷明顯減少。

②甲狀旁腺功能亢十進癥尿磷仍多，血磷降低，血鈣升高。原來血鈣、磷變化不明顯的患者，在此試驗中可出現明顯高血鈣及低血磷。

③甲旁亢伴明顯高血鈣、低血磷者，不宜作此試驗。

表40-11 舉例飲食的一日食譜安排

40.2.4 鈣滴註試驗

（1）原理 靜脈滴註鈣後，血鈣濃度升高，正常可抑制PTH的分十泌，因而尿磷及尿羥脯氨酸排十泄減少，血鈣增高。甲旁亢由於系自主十性十分十泌，因而不受抑制。如能同時測定PTH，則本試驗的特異十性十可大大提高。

（2）方法

①病人食用固定鈣、磷及鈉的代謝平衡飲食4天。

②於采用代謝飲食第3天，收集9AM～9PM的12h尿，測定尿磷作為對照。

③第3天於500ml生理鹽液中，按患者每kg體重加入鈣離子15ml（每1g葡萄糖酸鈣含鈣93mg，1g氯化鈣含鈣272.6mg），靜脈滴註4h。註意輸入的水和鈉應從當天飲食攝入量中扣除。

④收集第4天9AM～9PM的12h尿標本，測定尿磷。

（3）飲食實施

①食用每日含鈣400mg、磷1000mg及鈉100mol*的代謝平衡飲食4天。

②當第3天需由靜脈滴註鈣時，應供給減鈉飲食1天（扣除500ml生理鹽液中4.5gNaCl，故本日烹調用食鹽量應為0.5g），同時囑病人關少飲水500ml。

③第4日仍恢復供給代謝平衡飲食中的食鹽量（每日5g）。

表40-12 鈣、磷、鈉固定平衡飲食舉例

*100molNa+=2300mgNa+，故每日膳食中尚應補用食鹽5g（早餐1g，午、晚餐各2g）。

（4）結果解釋

①正常人尿磷較對照減少＜29%。

②甲旁亢者尿磷減少＜25%。

表40-13 舉例飲食的一日食譜安排