16　維生素D缺乏病·16.5　診斷

對於維生素D缺乏病需要根據病史、癥狀、體征、化驗及X線檢查作出全面的診斷。

長期以來，低血鈣、低血磷和血清堿十性十磷酸酶活十性十被認為是佝僂病和骨軟化癥生化改變的典型表現，但這並不是絕對肯定的，據Morgan等（1970）報道，胃切除後發生骨軟化癥的患者65%有低鈣血癥，52%有低磷血癥，91%有堿十性十磷酸酶活十性十升高。骨軟化癥和低蛋白血癥同時存在時，由於蛋白結合鈣減少，血清總鈣也降低，在這種情況下，可能誤診低血鈣是由於白蛋白減少造成的。測定血 Ca²⁺可以識別血鈣減少的原因。

六十年代中期，血清鈣、磷乘積已被認為是診斷佝僂病或骨軟化癥的一個有用的指標，對判斷骨軟化癥患者骨變化也是重要的，但後來有報道(Paterson,C.R.1974)鈣、磷溶解度乘積在骨軟化癥患者與正常人之間有部分地重疊，所以在鈣、磷乘積正常的情況下，也能發生骨軟化癥。

維生素D缺乏時，低血鈣可導致甲狀旁腺機能增強，血清中PTH含量升高，Arnaud 等（1975）測定半歲至3歲半的佝僂病兒童血液PTH、無機磷、25-（OH）D及血鈣等生化指標的結果見圖16-3。這些兒童的病情按Fraser等的標準分為三期：Ⅰ期，特點是血鈣降低，血清PTH升高，血磷正常或有輕度的下降。25-（OH）D的水平約降低到正常值的一半；Ⅱ期，血清25-（OH）D繼續有輕度下降或無明顯變化，而血清鈣恢復到正常水平，PTH略低於Ⅰ期，有明顯的血磷降低，骨胳的損害增加：Ⅲ期，有明顯的佝僂病癥狀，血清PTH進一步升高，低血鈣較Ⅰ期更顯著，並有低磷血癥。圖中曲線表明PTH的升高與血鈣的降低相呼應，反映維生素D缺乏與繼發十性十甲狀旁腺機能亢十進間的聯系，低血磷癥也是甲狀旁腺機能亢十進，尿磷酸鹽排十出量增加的結果，並證明骨質的變化與血磷的降低有一致的關系。

圖16-3 不同程度的佝僂病兒童的血液生化改變

（Mrnaud,S.S.et al,1975）

Paunier L，介紹瞭另一種與此類似的佝僂病分期標準：

Ⅰ期；維生素D缺乏的幼兒出現低鈣血癥，由於血鈣降低可發生痙十攣和手足搐搦，但骨骼的變化不明顯；

Ⅱ期：由於低血鈣引起甲狀旁腺機能亢十進，血鈣恢復而血磷降低，血清堿十性十磷酸酶活十性十升高，骨骼有佝僂病變化；

Ⅲ期：體內鈣儲存量減少，骨鹽減少，出現明顯的佝僂病癥狀，甲狀旁腺機能亢十進，同時有低血鈣和低血磷。

表16-4 佝僂病的分期及臨十床十、生化和X線所見

應當指出：不管X線的檢查結果如何，根據血清鈣、磷和堿十性十磷酸酶的變化來診斷維生素D缺乏病，一般來講是可靠的，但這些指標並不是維生素D缺乏的特異十性十指標，特別是堿十性十磷酸酶活十性十受多種因素的影響。例如；除佝僂病外，堿十性十磷酸酶活十性十升高也可見於甲狀旁腺機能亢十進。 Pager 病等其它疾病。相比，營養不十良的兒童缺乏維生素D，血清堿十性十磷酸酶的升高可能並不顯著。

25-（OH）D₃是維生素D₃在血液中主要的存在形式，成年人血漿25　-（OH）D₃的正常值為25　～40　ng·ml^-1，而1，25　-（OH）₂D ₃ 隻有30　～40　pg·ml^-1。維生素D缺乏時，血漿25　-（OH）-D₃ 減少，用維生素D治療時，25　-（OH）D₃ 升高，所以血漿25　-（OH）D₃ 的水平可以反映維生素D的營養狀況。但維生素D的營養狀況與骨質的變化並不是完全平行的，血漿25　-（OH）-D₃ 含量偏低的人，不見得都有維生素D缺乏的骨質變化。

腎小管對無機磷的重吸收減少，尿磷酸鹽排十出量增加，發生低磷血癥，是維生素D缺乏時常見的現象。低鈣尿癥（hypocalceuria）可能與血鈣低有關。靜脈輸入鈣溶液時，鈣的存留量明顯增加，這種方法可用於十性十佝僂病">維生素D缺乏十性十佝僂病的診斷。

維生素D缺乏病患者尿氨基酸、羥脯氨酸的排十出增加，用維生素D治療時，可使排十出量減少。尿氧基酸和羥脯氨酸排十出量增加，可能與甲狀旁腺的功能亢十進有關。PTH使破骨細胞的活十性十增強，抑制成骨細胞的作用，使骨膠原的分解增加，合成減少，所以尿羥脯氨酸的排十出量增加。

用放射十性十同位素標記的焦磷酸鹽進行骨掃描，可以檢測骨組織代謝的變化。多種代謝十性十骨病的骨組織對焦磷酸鹽的攝取量增加。焦磷酸的攝取量與膠原代謝有關。

X線檢查對佝僂病的早期診斷意義不大，但對極期和恢復期病例能判斷骨質變化的情況，極期佝僂病患者骨骺臨時鈣化帶增寬、模糊，幹骺端呈絨十毛十狀。隨著病情的發展，臨時鈣化帶消失，幹骺端呈十毛十刷狀、變寬，骨皮質變薄，成骨中心模糊不清，並且出現時間晚。嚴重幹骺端呈杯口形凹陷，骨質脫鈣，可有畸形或骨折。恢復期幹骺端的密度增加，骨皮質加厚。病變反復發生者可見有多層生長障礙線存在，長骨的這些變化在尺骨骺端出現最早，消失也最晚。有肋骨串珠的佝僂病兒童，X線檢查，有肋骨與肋軟骨十十交十十界處可以看到模糊增大的十陰十影。脊柱椎體的周圍有脫鈣現象，椎體變扁，椎間隙寬大，椎體前緣可見壓迫十性十狹窄。恢復期椎體邊緣的密度增加。

因為X線檢查發現在有些兒童臨十床十觀察雖然完全正常，但確曾患過佝僂病，也有臨十床十癥狀X線檢查無異常發現的，所以X線檢查與臨十床十、化驗相結合，對於判斷佝僂病的發病情況是必要的。

骨軟化癥X線檢查最常見的現象是骨質疏松、畸形和骨折。Nordin,C(1979)指出骨軟化癥的特點是骨鹽減少，而骨組織並未減少，而老年十性十骨質疏松的骨鹽含量正常，骨組織減少。骨質疏松(osteoporosis)的病因還不清楚，可能與雌十激十素減少、缺鈣、運動功能減退(hypo-kinesia)等因素有關，但不是維生素D缺乏引起的，但骨質軟化與骨質疏松可以同時存在。

骨軟化癥骨密度下降，骨皮質變薄，患者往往有假十性十骨折、部分骨折或完全骨折，而無移位的骨折多見於骨十盆、股骨中下段、尺骨、橈骨等處，如無有效的治療，往往很難愈合。X線圖象也看不到進展。

約有1/3的骨軟化癥患者X線檢查時，可以見到骨膜下侵蝕(erosions)及指骨紋理增加現象。

應當指出：骨軟化癥患者的X線圖象也可能完全正常，沒有假十性十骨折也不能排險維生素D缺乏的診斷。