下痢（五十三）

凡雜證下痢，多責於寒，傷寒下痢，有寒有熱。蓋熱邪傳裡，則亦有下痢之證，但寒痢最多，熱痢則僅見耳。治者當辯寒熱，若誤用之，則為害最大。

仲景《論》曰∶自利不渴者，屬太十陰十，以其臟有寒故也，當十十溫十十之，宜服四逆輩。少十陰十病二三日，至四五日，腹痛，小十便不痢，下痢不止，便膿血者，桃花湯主之。少十陰十病，吐痢，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。少十陰十病，下痢，白通湯主之。少十陰十病，二三日不已，至四五日，腹痛，小十便不痢，四肢沉重疼痛，自下痢者，此為有水氣，其人或咳，或小十便痢，或下痢，或嘔者，真武湯主之。少十陰十病，下痢清谷，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或幹嘔，或咽痛，或痢止脈不出者，四逆湯主之。大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，下痢厥逆而惡寒者，四逆湯主之。下痢清谷，不可攻表，汗出必脹滿。

按∶此諸論，乃皆言寒痢之當十十溫十十也。如所雲手足厥逆，惡寒腹痛，脈微欲絕，下痢清谷之類，此固十陰十寒之甚者也。其於疑似之間，則猶有真辯∶凡傷寒下痢由熱邪者，必有煩躁大熱，酷欲冷水等證，亦必有洪滑強盛數實等脈，如果表裡俱熱，方可作火證論治。若其脈雖數而無力，外雖身熱而不惡熱，內雖渴而不喜冷，此其內本不熱，而病為下痢者，悉屬虛寒，治宜四逆湯、理中湯、十十溫十十胃飲、胃關煎、五苓散之類，酌用可也。或表裡寒邪俱甚，則當以麻桂飲相兼用之為最妥。若以寒痢作熱痢，妄用寒涼，再損胃氣，則無有不死。

《論》曰∶下痢，腹脹滿，身十體疼痛者，先十十溫十十其裡，乃攻其表，十十溫十十裡四逆湯，攻表桂枝湯。

按∶此一條，乃言表裡俱病而下痢者，雖有表證，所急在裡，蓋裡有不實，則表邪愈陷，即欲表之，而中氣無力，亦不能散。故凡見下痢中虛者，速當先十十溫十十其裡，裡實氣強，則表邪自解，十十溫十十中可以散寒，即此謂也。

《論》曰∶熱痢下重者，白頭翁湯主之。下痢，脈數，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。少十陰十病，下痢，六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。

按∶此三條，乃言熱痢之當清也。但既雲脈數，又欲飲水，是誠熱矣，然寒邪在表，脈無不數，但數而有力者為十陽十證，數而無力者，即十陰十證矣。瀉痢亡津，無有不渴，但渴欲飲水，愈多愈快者為十陽十證，若口雖欲水，而腹不欲咽者，即非十陽十證矣。此外，如渴欲茶湯者，乃瀉渴之當然也，不得悉認為熱證。一、凡傷寒表邪未解，脈實滑數，喜冷氣壯，內外俱熱而下痢者，宜柴芩煎主之。

《論》曰∶少十陰十病，自痢清水，色純青，心下必痛，口幹燥者，急下之，宜大承氣湯。下痢，三部脈皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承氣湯。下痢譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。

按∶此三條，乃言下痢之當攻者也。凡傷寒下痢者，本非十陽十明實邪，不當譫語，今既譫語，故知有燥屎當去也。又若少十陰十下痢，心下有痛有硬者，必有所積，故亦當下。

凡自痢傢，身涼脈小者為順，身熱脈大者為逆。此以外無表證，而病之左臟者言也。下痢，日十餘行。脈反實者死。發十熱，下痢至甚，厥不止者死。直視譫語，下痢者死。下痢無脈，手足厥冷，灸之不十十溫十十，脈不遠者死。少十陰十病，自痢，煩躁不得臥寐者死。大抵下痢一證，為脫氣至急，五奪之中，惟此為甚。《金匱要略》曰∶六腑氣絕於外者，手足寒，五臟氣絕於內者，痢下不禁，臟氣既脫，不能治也。