三十二·（4）確定病因和疾病因果關系的標準

病因推斷不能單憑經驗主義的武斷，也不是憑空作“邏輯”遊戲，而需有豐富的流行病學研究資料，有時亦需參考臨十床十、病理及基礎學科研究的結果，進行科學的概括、分析和判斷。一般采用下列幾個標準來衡量：

一、聯系強度（strength of association）

聯系強度常以相對危險度（RR）或比值比（OR）來表示。相對危險度越大，該聯系有因果關系的可能十性十亦越大。吸煙與肺癌的聯系強度遠遠大於吸煙與冠心病的聯系，前者的相對危險度為9～10倍；而後者僅約2倍。吸煙與其他任何一種疾病之間的聯系沒有象吸煙與肺癌那麼顯著；而肺癌與任何一種環境因素之間的聯系又沒有象肺癌與吸煙那麼顯著，說明吸煙與肺癌兩者的聯系特別顯著。假如調查設計與分析都正確，且其相對危險度高於3～4倍時，按一般經驗是很難用混雜或偏倚來解釋的，即兩者之間存在因果聯系。

二、聯系的一致十性十（consistancy of association）

某種疾病在人群、時間、空間的分佈與研究因素在三間中的分佈相一致，提示兩者可能有因果聯系。例如人群中肺癌死亡率的上升與市場上煙草及紙煙的消耗量上升相一致。如果兩者的分佈有分歧、或顛倒就削弱甚至否定因果聯系的假設。其次，某種疾病與某種因素之間的聯系，在不同地區、由不同的作者進行研究均能獲得同樣或類似的結果，這是非常有意義的，亦是病因推斷中一個很重要的標準。例如吸煙與肺癌的聯系，已進行30餘次病例對照研究和7次以上的定群研究，雖然各次調查由不同作者，在不同的地區，采用不同的研究方法，但其結論均認為吸煙與肺癌有聯系，不可能在這麼多次調查中其聯系的成立均是由某種偏倚所造成的。當一種聯系在另一地區調查時，因未獲得相同的結果而不能輕易給以否定，應作進一步調查與分析。例如Pott在倫敦觀察到在煙囪裡掃煙灰的工人與患十陰十囊皮膚癌有聯系，但在英國的利茲（Leeds）不能獲得類似的結果，經進一步調查發現兩地區燃料的化學成分及燃十燒情況不完全相同，其獲得結論不一致也是可以解釋的。

三、聯系的時間順序（time sequence of association）

從時間順序來說總是“因先於果”不能逆轉，此為因果聯系中的一個必要條件。急十性十疾病比較容易判斷，例如食物中毒，因食用被細菌或毒素污染的食物後而發病。但有時因與果的時間先後不明顯，如潛伏期很長的疾病（如腫瘤、心血管疾病等），在發病前暴露於危險因素不能一一說出，且也不能肯定其與疾病的關系。例如現況調查及病例對照研究時，發現高血壓的患者血液中往往伴有較高水平的膽固醇。其“因”與“果”在同一時間測得，故孰是因孰是果往往難以肯定。定群研究方法能確定時間的先後，故能判斷因果聯系。雖然“因”先於“果”是絕對必需的，但僅僅時間先後一項對因果聯系來說是一個薄弱的證據。在先者也並不一定是後者之因，例如“蛙鳴而燕至”雖然年年如此，但蛙鳴永遠也不能成為燕至之因，此兩者是虛假聯系。

四、劑量-反應聯系（dose-responserelationship）

當研究因素可以定量或能分級時，該因素量的變化能影響人群十發病率的變動，此兩者存在因果聯系的可能十性十較大。例如肺癌死亡率隨著每天吸煙支數的增加而上升，此結果比吸煙者的死亡率高於不吸煙者的簡單結論又增添更大的說服力。如果吸煙少者死亡率高，而吸煙多者死亡率低，那就大大地削弱瞭兩者之間的聯系。從Doll和Hill調查吸煙與肺癌關系的資料可見（表32-1），肺癌患者與對照組吸煙人數的比例以及比值比（OR），其聯系存在內部的一致十性十。此表又顯示肺癌患者與吸煙量之間有一個逐步遞增現象，即均朝著同一方向聯系。資料又顯示，肺癌組比對照組開始吸煙的年齡早，中途戒煙者的比例少。這些資料均無矛盾，而是相互一致，更有力地提示吸煙與肺癌之間的聯系似有一定的生物學意義。

表32-1 肺癌患者與對照組吸煙情況的比較

五、聯系特異十性十（specificity of association）

某種疾病僅與某務虛因素有聯系而與其他因素無關，這種聯系是特異的。例如傳染病與其病原體之間的聯系是特異的。孕婦在孕早期感染風疹病毒，其分娩的新生兒常用先天十性十白內障。早年這類報告較多，但均未證明孕婦患風疹是胎兒畸形之因，後又發現僅在妊十娠初二個月內感染風疹病毒才能導致胎兒發生這類畸形，這個特異十性十就大大地加強瞭兩者的因果聯系。由一種因素引起多種疾病、或由多種因素導致一種疾病的情況下，其聯系的特異十性十往往不明顯。

聯系的特異十性十常常與聯系強度有關。例如吸煙與肺癌的相對危險度為12.9，而吸煙與其他疾病的相對危險度均在2以下。總之一個具有特異十性十的聯系，能使病因假設更易被人們所接受，若特異十性十不明顯也不能立即否定因果關系的存在，應將問題的各方面再作進一步調查，可能找到某些特殊因素。

六、聯系合理十性十（coherence of association）

某因素與某疾病之間存在因果聯系，並可用生物學知識來加以解釋，即言之有理。吸煙與肺癌聯系的生物學解釋至今尚未完全搞清，但有些事實已為人知，例如吸煙者支氣管上皮組織有病理變化，發現吸煙與支氣管上皮細胞的鱗狀化有聯系，進而又發現與支氣管上皮細胞的鱗狀癌變有關，而與肺部的腺癌無關，這些事實與病理學的發現相吻合。近來對肺癌因素的研究集中在能使多環芳烴進行代謝的酶芳烴羥化酶AHH（arylhydrocarbon hydroxylase）方面，此酶能從肺臟的世噬細胞及淋巴細胞中分離到。多環芳烴經過此酶的作用轉變為有致癌作用的產物。其存在和量的多少是細胞對多環芳烴敏十感十性十的主要決定因素。此酶的活十性十力在各個個體間差異較大，且與遺傳亦有關，故吸煙人發生肺癌的危險十性十大小不一。亦有報道在香煙的煙霧及焦油裡證實有苯並（a）芘、砷、一氧化碳等化學致癌物。亦有作者用犬作試驗，采用氣管插管法使犬吸十入卷煙的煙霧，其後引起支氣管原位癌或癌前病變。以上各種資料均闡明吸煙是導致肺癌的一個主要病因，言之有理。

綜上述，病因探索程序大致如圖32-2所示。

圖32-2 聯系與因果關系圖

在研究因果聯系時，首先要註意資料的質量和數量上有無偏倚；樣本是否有代表十性十，是否夠大；觀察組與對照組必須具有可比十性十。應盡量控制混雜因素的幹擾，防止產生人為的虛假聯系及間接聯系。因果聯系是以成組的人群作為研究對象，個別材料不能作為下結論的依據。與主觀相逆的十陰十性十結果不可忽視，應進一步調查研究。實驗室十陽十性十結果能大大進加強分析的論證。十陰十性十結果不能作為否定流行病學調查結果的證據。不可把動物試驗的結果外推及人，但動物試驗結果對進一步深入研究有極大的啟發和推動作用。因果聯系的建立必須通過實踐，多方面的檢驗與驗證。