39.9　使用方法

39.9.1　投給途徑

要素膳投給途徑的選擇決定於疾病、喂養時期長短、十精十神狀態及胃腸道功能。除經口啜飲外，不同途徑的適應證、禁忌證及可能發生的並發癥見表39-26。

表39-26 要素膳投給途徑的選擇

通常，短期管飼多采用經鼻至胃、十二指腸或空腸置管。鼻胃管飼的優點在於胃的容鈉量大，對膳食的滲透濃度不敏十感。缺點在於有反流與吸十入至氣管的危險。如容易產生這種情況時，宜用鼻腸管飼。當預期管飼的時間較長或不適於經鼻置管時，則以手術造口置管。

39.9.2　喂養管的選擇

早年，由於采用粗十硬的橡膠或聚氯乙烯（polyvinylchloride,PVC）作為喂養管的材料，長期使用後，對粘十膜有刺激而易引起壞死、食道狹窄食道炎。放置時易在咽後“卷縮”而從口吐出。目前，必勝聚氨酯（polyurethane，PU）或矽膠為材料作喂養管，由於質軟與直徑小，病人感覺舒適，其中以Keofeed喂養管量為柔軟（表39-27）。這些產品具射線不透十性十而便於檢查位置，管端封有汞或鎢粒而便於下降，並附有金屬或尼龍導管絲，便於放置或確定位置。

表39-27 幾種商品喂養管

*潤十滑劑商品名為“Hydromer”

**FG(French gauge)=外周（mm）

對於清醒的病人，以采用細孔徑喂養管（8FG）較為舒適，不影響咳嗽與吞咽。但缺點在液體膳較稠時若其中混有壓碎的藥片時易於堵塞，也不能通過喂養管吸出胃內殘留以瞭解胃排空的情況。所以，在放置細孔徑喂養管前，先放置以PVC為材料的10FG喂養管，按下列步序觀測胃排空：

①以30～60ml·h-1的速率連續輸註水入胃，持續4～6h，於4h後，吸出殘留，如為量極少或無，則

②以30～60ml·h-1的速率連續輸註12.5%要素膳，持續4～12h，每隔4h吸出殘留，如排空滿意，則

③以同樣速率連續輸註25%要素膳，每隔4h吸出殘留，如無胃瀦留，則可更換細孔徑畏養管。

對於神志不清的病人，以采用PVC管似為適當，因其易於放置，檢查位置簡便，亦易吸出殘留。如使用細孔徑管，則先以上法觀測胃排空情況。

39.9.3　喂養管的放置

（1）經鼻胃/鼻腸置管法細孔徑喂養管放置前，須向清醒的病人說明置管目的以減少顧慮與緊張而得到合作。放置步驟如下：

①將7或8FG矽膠喂養管（無導管絲）置於一盤小冰塊上，或置於冰箱致冷室中，令其變十硬。將管端的一段彎成弧形，外塗親水潤十滑劑。

②令弧形向下，自鼻孔插十入，及至咽部，轉動喂養管身約150°,使管端偏離氣管。啜飲少量水以壓制嘔吐反應，喂養管即順利進入食道，向前推進至入胃內（有的喂養管在距管端55cm處有一記號，示已在成十人胃中），再進30cm，示在十二指腸中。

③以註射器註入少量空氣，借聽診器確定管端位置。射線不透十性十的喂養管，可供熒光屏觀察。鼻孔外的喂養以膠佈固定。

④如管端需要進入十二指腸或空腸近端，於進入胃後，令病人各右側臥，由於蠕十動可於48h後進入空腸。

具導管絲的細孔徑喂養管（如Entriflex,8FG）的放置如下：

①管端及管內已塗親水潤十滑劑，用前管端以水濕潤，管內註入5ml水以活化潤十滑劑。

②將金屬導管絲插十入管內，直到前端焊接的圓球，並通過最後一個側孔而不能前進時為止。導管絲外端有一塑料扣蓋，固定於喂養管的接合器（adaptor）中。

③管端自鼻孔進入，直至管長的2/3已以體內。將導管絲移去，註入空氣，以聽診器檢查管端位置。

④以後，每2h喂養管進入5cm，直到管外的黑點恰在鼻孔外，以膠佈固定。

⑤管端的膈下位置，可借腹部放射照相以證實其在胃內。管端在十二指腸的位置，可借熒光屏檢查。

放置細孔徑喂養管於神志不清的病人，由於不能合作，十操十作較為困難。其步驟如下：

①為協助無導管絲的喂養管前進，以Levin鼻胃管（16FG）與之平行，兩個管端擠入半個#1膠囊中。令病人取半Flovver位（半斜坡臥位），以左手食指壓下病人舌頭，將管端自鼻孔進入，通過咽部而至食道，進入胃內。待半小時膠囊溶解後，或以20ml冰水自Levin管註入以沖脫膠囊，十抽十出Levin管。確定管端位置。具導管絲的喂養管則不必以Levin管協助。

最近，Eldar等（1984）報告一例因放置Entrifelx 8FG喂養管不慎，誤入右支氣管，導管絲損傷肺實質，並穿過右胸膜腔而並發氣胸。喂養管放置後，如需重調，切勿用導管絲協助。最好拔十出再放。有人建議當具導管絲的喂養管通過咽後，即可拔掉導管絲。有人建議在熒光屏下進行置管較為安全。

（2）手術置管法用於造口術包括有咽造口術、食道造口術、胃造口術及空腸造口術。

近年，Ponsky等（1981）建立一種安全、有效與非手術的胃造口術為佳。Ponsky等（1985）在此技術的基礎上，建立經皮穿刺空腸造口術。這二種造口喂養法對於需要長期經腸營養的病人非常有利。別外，Salky等（1982）介紹一種將胃造口管飼改為空腸造口管飼的非手術方法。這種方法對於胃內喂養而有嚴重食道反流的病人，需要轉為空腸喂養時，十分簡便易行。

Moss（1981）應用一種特殊的三腔鼻胃氣球管（triple lumennasogastric ballooh tube）於結腸直十腸手術的病人。這種三腔管中間較大的一腔為吸引管，用於胃與十二指腸吸引；喂養管腔直通至管端，用於十二指腸喂養；較短的一腔為氣球充實管，以20ml水充實胃內氣球（圖39-7）。術後5±3h即可灌註全濃度的要素膳（Vivonex HN,4.2kJ·ml-1），提供12600kJ·-1。臨十床十證實采用這種管飼營養可以維持胃腸的吸收與蠕十動功能，由於能有效地吸收胃腸道的氣體，所以可防止術後麻痹十性十腸?鎰琛４送猓?術後24～48h大都可以經口攝食。

以後，Moss（1984）鑒於為提供需要長期胃腸減壓、嚴重肺部疾病、食道炎或拒絕鼻胃管飼的病人的經腸營養，采用24FG三腔氣球胃造口管（triple lumen balloongastrostomy tube），於腹部手術中，經腹壁及胃壁放置於胃，管的遠端推十送至Treitz韌帶處（圖39-8）。術後2h內可喂飼全濃度要素膳（100～150ml·h-1及10000～15000kJ·d-1），術後48h都能平安出院。

圖39-7 三腔鼻食道胃十二指腸氣球管

圖39-8 三腔胃造口管

關於空腸造口術與空腸內喂養的發展與應用，Ryan等（1984）有篇詳盡的綜述可供參閱。目前，主張采用針導管空腸造口術（needlecatheter jejunostomy,NCJ）作經腸營養。藉這種方式可進行TEN，較TPN或經胃造口喂養更為安全與簡便。凡需要進行食道、胃、十二指腸、胰或肝膽系統的手術時，均可附帶作此種造口術，術後12～24h即可喂養。

HCJ的步驟大致如下：在距Treitz韌帶或胃空腸吻合處以下的空腸上，以14號針頭通過一個3-0絲縫線荷包口縫訂在腸十壁上作一漿膜肌膜的潛道，隨後進入腸腔。將長約30～45cm8FG導管（矽膠或聚氨酯的）通過針頭進入腸腔約10～15cm，拔去針頭及結好縫線。同樣，以14號針頭經皮穿刺腹壁（通常在左上象限），先將空腸與腹膜固定，再將導管自針頭引出體外，拔去針頭，導管與皮膚作一永久十性十縫術。導管外端裝一接合器以與輸註系統相連。最後以水溶十性十造影劑檢查位置。導管出口處每隔48h清潔一次，更換無菌敷料。

NCJ的禁忌證為腹膜炎、腹水、炎十性十腸道疾病、腸粘連或梗阻及放射十性十腸炎。

39.9.4　喂養方式

要素膳喂養必須使病人有充足的時間以適應膳食，以便逐步達到可以滿足營養素的需要量，一般需要3～4日的“起動期”。要素膳的投給方式有以下幾種：

（1）一次投給Heitkemper等（1981）稱正常人以30ml·min-1的速率一次投給250～750ml是可以耐受的。將配好的膳食置於註射器中，緩緩地註入胃內，每日4～8次。多數病人不能耐受首次輸註，常易引起腹瀉、腹疼、腹脹、惡心、嘔吐或吸十入呼吸道。不過，經過幾天的適應而可逐漸耐受。也可改用經口啜飲，每日6～8次，每次200～400ml（表39-28）。如嫌有異味，可加蓋或加調味劑。口服無須等滲，冷或熱飲都可，與其他流質或飲料混合亦可。向病人說明要素膳的組成與效用，消除疑慮，使之易於接受。一次投給的優點在不受連續輸註的約束，有類似於正常膳食的間隔。

表39-28 活力康與復方營養要素的口服進度

*口服不足的熱量與氮，必要時從周圍靜脈補充。

（2）間歇重力滴註將配制的膳食置於塑料袋或具蓋吊瓶內，經計滴室及輸註管而與喂養管相邊，緩緩滴註（30ml·min-1），每次持續30～60min，每次250～500ml，每日4～6次。如病人胃腸道正常或病情不嚴重時，多數可以耐受。此種方式的優點在較連續輸註有更多活動時間、類似於正常膳食的間隔時間，所以較為常用。

（3）連續輸註裝置與間歇重力滴註相同，但不用計滴室而用輸註泵，持續12～24h輸註。在不用輸註泵時，亦可藉重力連續滴註，不過速率應經常校正。適用於危重、十二指腸、空腸近端或空腸造口喂養的病人。Parker等（1981）稱連續輸註較間歇滴註有利於病兒的體重增加與正氮平衡獲得。胃內連續輸註時，體積、濃度與速率必須從低值逐漸升至能為病人所耐受。可逐漸增加速度呀濃度，不可二者同時增加。表39-29示速率（180ml·h-1）不變，逐日增加濃度的進程。表39-30示濃度（25%）不變，逐日增加速率的進程。

表39-29 活力康或復方營養要素胃內連續輸註的進程

腸內連續輸註時，濃度先宜用等滲的（10%）、速率宜低（40～60ml·h-1），以後增至80ml·h-1，待3～5日後可達100～125ml·h-1。再逐漸增加濃度。一般達到能滿足營養素及可耐受的濃度、速率與體積，常需7～10日。

表39-30 同上胃內連續輸註的進程

*每日增加25ml/h（在不出現腹瀉、腹脹、糖尿等情況下）

39.9.5　配制方法

任何一種要素膳在使用前，必須瞭解其組成與配制方法。低脂肪的要素膳（活力康與復方營養要素）為粉劑，根據表39-31稱出一定重量，以滅菌十溫十水（60～70℃）稀釋至一定體積，不斷攪拌均勻。每日僅配制一日的用量，冰箱（0～4℃）放置。久置後的絮狀物系糊十精十，用時搖勻。配制的要求如下。

（1）於一適合地點安放層流櫥（超凈工作臺），十操十作人員宜經訓練，有無菌觀念。

（2）十操十作前洗手（如同術前），但可勿戴手套。

（3）配作時手勿接觸液體。

（4）一切用器、量器及容器須幹凈無菌。

（5）配作後置於無菌塑料袋或吊並中，送至病房。

（6）每24h更換塑料袋或吊並與輸註管。

（7）每次輸畢，以滅菌水沖洗容器，再添加另一份。

（8）輸註的懸掛時間介於4～8h。

表39-31 低脂肪要素膳的配制

NPC/N=1

50/1

Fagerman等（1984）建議於每升配制的膳食中，加入山梨酸鉀360mg，可以抑制細菌生長。此外，Baldwin等（1984）首先報道因輸註污染的要素膳於NCJ喂養的病人而發生膿毒病綜合征（septic syndrome），惡心、嘔吐、腹瀉、發十熱、白細胞增多癥、低血壓及心動過速的臨十床十表現加重。其原因由於缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空腸防禦機能降低。所以，強調無菌配制膳食、膳食的懸掛時間縮短，喂養管的護理應如中心靜脈導管一樣。

高脂肪要素膳（高氮要素合劑，天津二生化藥廠）按表39-32稱出111g粉劑以少量滅菌十溫十水調勻，加入25g十乳十劑。攪拌均勻，再以滅菌水稀至一定體積。

配制好的要素膳，於冰箱取出後，必須升高至室十溫十再可應用。如需加十溫十，可將輸註膠管通過內置39～40℃十溫十水暖並。連續輸註時可不必加十溫十。

表39-32 高脂肪要素膳的配制

表39-33 管飼並發癥的原因及其防治