37.6 外科營養的重要十性十
從37.1～37.5的討論中，可以從理論上得到以下兩個概念：①外科手術作為對機體的一種創傷，可引起一系列內分十泌及代謝的改變。這一改變雖有利機體對創傷的耐受，但畢竟導致機體內物質的高度消耗。因此，如何保證術前的病人有足夠的物質儲備，以利於對手術的耐受，是外科營養的重要課題；②在機體經受手術後，短期的高度消耗，如何及時補充營養，使機體盡快獲得正氮平衡，減少感染和並發癥的發生，以利於傷口（或切口）迅速愈合，全身康復，是外科營養的又一重要課題。
在臨十床十實踐中，這一重要十性十也為許多調查資料所證實。如Bristrion報道美國的一個大醫院外科病人中50%患有蛋白質——能量營養不十良。英國的普外病房十中也有相同的情況，當病人接受大手術後住院日期超過一周時，也有50%的病人有盆血及維生素缺乏、體重丟失、肌肉消耗和血漿白蛋白及運鐵蛋白含量低下。我國的醫院中外科病人營養狀況如何未見報道，但這一問題已受到外科醫生、營養工作者以及各方面的重視，認識仍在不斷地加深之中。
37.6.1 外科病人的營養需要
（1）熱量 熱量的需要量是基礎代謝、體力活動和食物特殊動力作用的總和。
一般中等身高體重，住院準備手術的病人，體力活動減少，若僅僅起來坐在十床十邊活動，則僅需增加基礎代謝的10%左右；若能起十床十活動，則增加基礎代謝的20～25%；若安靜臥十床十發燒的病人，則體十溫十每升高1℃，增加基礎代謝的13%：若有明顯消瘦的病人，應按其理想體重計算。
術後無並發癥，熱量需要應略高於術前，約增高10%；若有腹膜炎等並發癥時，則需增加20～25%。
（2）碳水化物 是供給熱量最經濟最有效的物質，並且體內某些組織主要利用糖類作為熱量來源，如血紅細胞、骨髓、周圍神經和腎十上十腺髓質，以及為創傷愈合所必需的成纖維細胞和吞噬細胞也利用葡萄糖作為主要熱量來源。故糖類的熱量應占總熱量的60～70%左右。在第二次世界大戰中研究觀察到正常健康人（70kg體重者）每日攝入糖類少於3780kJ（900kcal），則從膳食中攝入的蛋白質也一起作為燃料消耗掉。故對健康人或外科病人都應攝入充裕的糖類。並且術前若獲得充裕的糖類，還有保護肝臟的作用，有利於病人對手術的耐受。術後若獲得充裕的糖類，則一方面糖類是最易消化吸收，對術後的消化功能欠佳者尤為適宜；另一方面，如前述，在體內糖類有節省蛋白質的作用，有利於機體轉入正氮平衡和康復。
（3）脂肪 較糖類難以消化吸收。但由於脂溶十性十維生素A、D、E、K等需隨脂肪一起才能吸收，並且適量的脂肪可改善食物的風味，故膳食中應含有一定量的脂肪，以占總熱量的20～30%為宜。但對腸胃功能不好的外科病人，攝入量應降低。但也應考慮到必需脂肪酸的需要（特別是長時間依靠完全腸外營養的病人）。並且在脂肪的品種上，應選擇中鏈甘油三酯，而不選擇長鏈甘油三酯。因前者較後者易於消化與吸收，可直接進入肝門靜脈（無需經十乳十糜管、淋巴管系統）至肝臟，也易於氧化。
（4）蛋白質：成十人蛋白質需要量應占總熱量的10～15%，每日約75～80%，外科病人應吃高蛋白膳。每日以150～200g為宜，並應註意蛋白質的質量。
若術前病人早有營養不十良，並且血漿白蛋白含量低於3%以下，則盡可能推遲手術1～2周，積極補充蛋白質和營養，改善體質。因為體內並沒有所謂儲存的蛋白質，體內的蛋白質都存在於一定的結構中（如細胞的組成）和發揮一定的生理功能，如血漿蛋白維持血容量和膠體滲透壓，免疫球蛋白、淋巴細胞和網狀內皮細胞等保持機體的免疫功能和抗感染的能力等，缺乏時將影響正常生理。手術病人蛋白質營養不十良將有以下幾點明顯的影響：
①蛋白質缺乏的病人，往往血紅蛋白和血漿蛋白含量降低，術前即處於最低的循環血容量，以維持血紅蛋白和血漿蛋血接近正常水平。若經受手術和麻醉，由於失血或血液動力學的改變，使有效循環血容量降低，而原已處於最低水平的病人，代償能力小，輕度變化即可出現低血容量休克。
②蛋白質缺乏，血漿白蛋白降低，血漿滲透壓也隨之降低。易出現細胞間水腫，術後易出現切口處水腫，妨礙愈合。若為腸吻合，可因吻合口水腫引起梗阻。
③免疫功能減退，網狀內皮細胞有萎十縮現象，抗體的形成也有缺陷，因而易發生感染，感染後，控制也較困難。
④傷口愈合遲緩。營養良好的病人，術後機體處於負氮平衡期，即開始傷口愈合。而在蛋白質缺乏的病人，愈合推遲。若組織水腫，容易感染，形成長期不愈合的傷口。
⑤肝功能障礙。肝臟是體內物質代謝最活躍的器官，又是外源十性十或內源十性十毒物解毒以及激素滅活的場所。 蛋白質-能量營養不十良的病人，由於動用體脂，肝臟易出現脂肪浸十潤，影響肝臟功能。若經受手術，在麻醉及機體處於高度消耗時，都需要肝臟充分發揮其作用。這樣勢必加重肝臟功能的障礙和不利於病人對手術的耐受。
所以，蛋白質營養問題對外科病人有特別重要的意義，應充分保證其數量和質量。在術後反應期，應在各種必需氨基酸的基礎上特別考慮支鏈氨基酸的供給，以滿足體內糖原異生作用的需要，從而節省肌肉蛋白質的消耗；在傷口愈合和全身康復階段，應在豐富的優良蛋白質的基礎上，考慮到傷口愈合特別需要的含硫氨基酸以及膠原中含量高的各種氨基酸。目前臨十床十上，對於蛋白質的來源，除食物蛋白質外，尚有蛋白水解液，以及註射用氨基酸液，對於消化功能不好或不能進食的病人，可根據情況選擇後兩者，對於能進食者，仍優先選擇前者，因食物是更為可口和價格代廉的蛋白質來源。隨著我國食品科學的不斷發展，新食品將不斷湧現，如提純並發泡的黃豆蛋白（特別富含賴氨酸並易消化），添加色氨酸的膠原蛋白也可能問市，這些，可根據情況，適當選擇。
（5）維生素 維生素與創傷、燒傷及手術後愈合和康復的關系，在第二次世界大戰以後才受到重視並進行研究。最初階段，由於觀察指標不全，結論各異。有人僅著眼於血清含量的變化，如對核黃素及抗壞血酸。有人認為疾病時的需要量比正常健康人增高不瞭多少。而有人從尿中排十出量為指標，觀察到創傷後由尿中丟失的多，認為應增加供給量。後來，隨著科學的發展，示蹤元素應用於生化領域的研究，分析技術十精十確十性十的提高以及電子顯微鏡對細胞和組織超微結構的觀察研究，深入闡明瞭維生素在體內多方面的作用，並從創傷後機體處於應激狀態與代謝旺盛。因此，維生素的供應量應有所增加。一般認為，對手術前已有缺乏的病人，術前即應充裕地補充。對於本來營養狀況良好的病人，術後，脂溶十性十維生素的供給無需超過正常需要量太多。水溶十性十維生素則以2～3倍於正常需要量來供給較為合適。晚近，Pauling提出對維生素日攝入量的指標，不應停留在能在多數人中防止有關缺乏十性十疾病的攝入量——稱為推薦膳食供應量（RDA）。而應以能使多數人維持最佳營養狀態，對防病治病最有效的攝入量為指標。認為硫胺素，正常人即應攝入推薦膳食供應量的3倍。抗壞血酸應攝入推薦膳食供應量的50倍。鑒於水溶十性十維生素的毒十性十很低以及體內不易儲存，目前臨十床十上對外科病人的每日推薦量皆稍高：硫胺素5～10mg，核黃素5～10mg，尼克酰胺100mg，泛酸20mg，吡多醇（B6）4mg，葉酸400μg，B125μg，抗壞血酸500mg以上。
脂溶十性十維生素，鑒於補給過多易出現毒十性十作用，並且脂溶十性十維生素可在肝臟中儲存。因此，對於營養狀況良好的病人，術後一般的作額外補充。但對骨折病人可考慮或適當補充維生素D。對肝、膽外科病人，有阻塞十性十黃恒時或腸道手術前用磺胺藥或抗生素時，改變腸道菌叢，減少腸道細菌合成維生素D。都應註射維生素K。
（6）無機鹽及微量元素創傷後隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排十出都增加，排十出的多少及持續時間的長短，隨創傷嚴重程度而異，術後及康復期皆應註意適應補充。除前已述及者外，尚應特別註意鉀，因為缺鉀常見於慢十性十消耗十性十疾病、營養不十良、長期負氮平衡、胃腸液丟失的病人。若術前即有以上情況，術後康復階段，由於肌肉中鉀與氮的比例是3mmolK+L18N。要使氮作為肌肉蛋白儲存時，需要飲食中既富含蛋白質又富含鉀。
37.6.2 手術前後的營養支持
相當數量的外科病人需要仔細地計劃其營養方案，正如仔細地研究其手術方案一樣。
（1）支持的方式
①進食：包括流食、半流食、普食及特殊飲食等。
②管飼：包括鼻飼、胃及空腸造口管飼等。管飼的營養液有混合十奶十和要素膳等。
③外周靜脈滴註：包括滴註葡萄糖鹽水，葡萄糖加等滲氨基酸液或水解蛋白液或脂肪十乳十劑。
④完全腸外營養：中心靜脈註入高滲葡萄糖液及氨基酸、脂肪十乳十劑等全價營養液。
（2）支持的原則
①盡可能采取采取簡單方式並註意安全。病人自己進食是最簡單、經濟而安全的營養支持方式。若腸胃功能正常，經口攝入的營養素可滿足機體的需要。所以，經口營養是首選的方式。管飼及外周靜脈滴註，需要消毒及一定的護理。而安全腸胃營養，尤其是中心靜脈插管，不但需要十操十作熟練、經驗豐富的醫護人中員，並且持續輸註，易繼發感染。對危重病人，才作此慮。
②根據具體情況，采用以下適當方式：
A.營養中等、能進食的病人
術前：應給以營養豐富的普食，術前12h開始禁食，術前4h禁止飲水（以防麻醉或手術中嘔吐而並發吸十入十性十肺炎）。胃腸手術的病人，術前1～2日停止普食，改流食或少渣半流食。
術中：常規外周靜脈滴註葡萄糖鹽水。
術後：當腸蠕十動恢復即可進食（一腹術後第二天，腹部手術者約再延遲一天），從流食開始，改半流，約第3～4天，可改為普食。肝膽手術者，應給低脂飲食。大腸及十肛十門手術者，應給無渣或少渣飲食，以減少排便和刺激。口腔或喉部手術初期，可用冷流食。
B.營養不十良，消化功能不好的病人：為瞭縮短術前準備階段，除進食易於消化與吸收的食物外，在有條件的醫院，可口服要素膳或輔以外周靜註氨基酸、脂肪十乳十劑。
C.神志昏迷或吞咽困難不能進食的病人：不論術前術後，都應考慮鼻胃管飼，或同時外周靜脈滴註。
D.食道、胃、小腸手術的病人，術前若已考慮術後需要較長時間管飼時，可手術中留置胃瘺管或空腸瘺管，需要留置胃或腸瘺管的需要減少。
E.急十性十胰腺炎病人，應禁食，由外周靜脈滴註。
F.食管癌切除術後吻合口瘺、胃大部切除後、十二指腸瘺以及胃這人腸吻合瘺的病人，可采用外周靜脈滴註或要素飲食管飼，以減少刺激消化液的分十泌，利於愈合。
G.身十體本已極度虛弱，又缺乏食欲，但又急需豐富的營養支持的病人；或接受化療、放療的腫瘤病人，手術後第4～5天可考慮完全腸外營養。或采用要素膳口服或管飼，也能起到良好的作用。