27.2.1 病因及發病機理
本病是由肝炎病毒所引起的急十性十性十肝細胞損傷，肝臟實質發生彌十溫十十性十炎癥。從病原學角度可分為甲型、乙型和非甲非乙型肝炎。
甲型肝炎有較短的潛伏期（2～8周）和病毒血癥期。經口傳染十性十很高，經常在一個集體內流行。很少轉為慢十性十，更沒有長期帶毒者，幾乎沒有肝外癥狀，也很少發生肝功能衰竭的結局。
乙型肝炎是一種傳染病，也是一種免疫十性十疾病。有很長的潛伏期（2～8個月）和較長的抗原血癥期。病人和乙型肝炎表面抗原攜帶者是本病的傳染源。本病經十血傳染的機會很多；並隨病人的唾液、汗、尿、羊水、十乳十汁、十精十液、膽汁等途徑進行傳播。昆蟲叮咬、密切接觸、理發、針灸、註射、采血針管、拔牙等口腔科十操十作、內窺鏡等極微量血液污染。以及通過手等接觸也可傳播。約10%病例可演變為慢十性十肝炎，有的還發展為肝硬化，甚至發生癌變。
乙型肝炎的免疫病理可能有以下二種情況:一種是由於B細胞功能不足，所產生的抗體量不足以中和乙型肝炎病毒，使其在肝細胞內不斷地復制。在復制過程中可能有一部分HBsAg或HBcAg與肝細胞膜成分結合成自身搞原，後者不斷刺激B細胞。雖然抑制十性十T細胞正常，但對B細胞已失去控制能力，因而B細胞得到繼續不斷地產生自身免疫反應物質（臨十床十表現為HBsAg十陽十性十慢活肝）。另一種情況是體內有足夠的抗體量來清除乙型肝炎病毒，但由於抑制十性十T細胞（Ts）功能缺陷，不能控制產生自身免疫反應的B細胞。後者持續發生自身免疫反應引起肝細胞損傷（臨十床十表現為HBsAg十陰十性十慢活肝）。
非甲非乙型肝炎病毒主要是通過輸血、皮膚破裂等腸道以外途徑進入體內，但並不排除日常生活接觸而傳播的可能十性十。
不同類型肝炎並無十十交十十叉免疫。
27.2.2 臨十床十分型及其主要表現
根據病毒十性十肝炎的臨十床十經過及其病理改變，可分為急十性十型（黃疸型和無黃疸型）、慢十性十型（活動型和遷延型）及暴發型肝炎。
急十性十型肝炎以無黃疸型最為多見。其主要癥狀為食欲不振、惡心、腹脹、肝區不適或隱痛、低熱、乏力等。多數病例有肝臟腫大和壓痛。肝臟功能損害較輕。部分病例可毫無自覺癥狀而被漏診。急十性十黃疸型者起病急，黃疸前多有高燒及胃腸癥狀。隨後進入黃疸期,尿色加深，鞏膜、皮膚先後出現黃疸，大便呈粘土色，肝腫大而有壓痛。谷丙轉氨酶明顯升高，濁絮反應異常。血清膽紅素在17μmol·L-1以上，尿膽紅素十陽十性十。
慢十性十活動十性十肝炎癥狀明顯。肝腫大而質硬，脾腫大，轉氨酶反復或持續升高，有的病例反復出現黃疸，一般健康情況下降。個別病例可發展至肝硬化甚至癌變。病程超過半年未愈者是慢十性十遷延十性十肝炎。這種肝炎病情較輕，肝臟組織仍保持完整結構，肝細胞壞死不顯著肝臟功能輕度受損。大部分病列預後良好。
暴發十性十肝炎黃疸型，肝紅素超過170μmol·L-1，凝血酶原時間明顯延長，高度乏力，食欲減退或惡心、嘔吐、重度腹脹合並腹水，急十性十肝壞死，並迅速出現煩躁不安、譫妄、躁狂、抑鬱等神經十精十神癥狀，隨後進入肝昏迷。病人多於數日內因肝腎綜合征、肝功能衰竭或嚴重出十血而死亡。
27.2.3 一般治療原則
（1）適當休息肝炎活動期及時靜養，可減輕肝臟的生理負擔，並使其能有較充分的血液供應，從中攝取充足的氧氣和營養物質。據對肝臟血流量測定：以臥十床十時血流量為100,則靜立時為60，運動時減到20～50。過度勞累可加重病患的肝臟缺氧、缺血情況，肝細胞因得不到足夠的血液供應而壞死。休息則應適當掌握。根據個人病情和體質，每日起十床十活動1～2個小時，做些力所能及的活動，以不感覺疲勞為度。過分休息會引起血行不十良，加重消化功能障礙，降低身十體抵抗力，甚至由於熱能入超，導致體重增加，不利於肝臟功能的恢復。
（2）合理營養（見27.4.4“營養治療”）。
（3）慎用十藥物許多藥物都需要在肝中代謝。濫用十藥物，病變肝臟無力解毒，肝細胞反受其害。因此，對於肝炎治療多主張慎用十藥、少用十藥、藥量不宜過大，以免加重肝臟負擔，導致病情遷延。一般是有針對十性十地選用一些能夠高速人十體免疫功能，對肝細胞無害且有保持十性十作用的中西藥物，以緩解病情、有利康復。祖國醫學對肝炎的治療是根據其不同類型和病程所處階段，采用清熱祛濕、疏肝理氣、活血化瘀、補肝益腎等療法，因人而異地進行辨證施治。所用中草藥如茵陳蒿、五味子、黃芩甙、田基黃等可制成不同劑型或單味成藥作為肝炎的輔助治療。常用西藥如葡萄糖、維生素、酶和酶制劑等作為肝臟十病人的營養補充或促進肝細胞代謝。近年來免疫療法取得相當進展。一些調節免疫功能的藥物如轉移因子、免疫核糖核酸、胸腺素，類固醇激素等已應用於臨十床十，治療肝炎取得一定的療效。但療程長，有些免疫抑制劑還有副作用。在使用過程必須經常觀察肝臟功能的動十態變化，維護重要器官的功能和預防發生合並癥。
27.2.4 營養治療
營養治療是肝炎治療的基本措施之一。其目的是減輕肝臟負擔，同時給予充分營養以保護肝臟，並促使肝臟組織與功能的恢復。
在急十性十肝炎初期或慢十性十肝炎發展惡化，病人常感倦怠、厭食、納差、脂肪吸收障礙。此時不可強迫十進食。飲食供應須量少、質十精十、易消化，盡可能照顧病人口味，並考慮其吸收利用情況。如病人惡心、拒食或食量太少，無法滿足其生理需要，可由靜脈輸入葡萄糖、維生素和電解質以維持基本營養和保持水和電解質平衡。對急十性十暴發型肝炎病人可采用靜脈營養。如病人病情急劇變化，血氨高，有肝昏迷先兆，則應減少其蛋白質攝入量，或短時間內采用無蛋白質飲食（見27.7肝昏迷的營養治療）。
慢十性十肝炎（或肝炎康復期）病人的飲食，基本是平衡膳食。其具體要求是：
（1）熱能的供給應適當 過去許多學者主張采用高熱能飲食治療肝炎，認為可以改善病人的臨十床十癥狀，甚至認為增加熱能攝取比高速熱源的質量更為重要。但臨十床十實踐證實效果適得其反，如Calwell采用16800～21000kJ的飲食治療肝炎。結果近半數病例發生脂肪肝。國內亦有類似報道。說明高熱能飲食不但增加肝臟負擔，加重消化機能障礙，且可導致肥胖，甚至誘發脂肪肝、糖尿病，影響肝臟功能的恢復，反而延長病程。而熱能攝入不足，亦可增加身十體組織蛋白質的損耗。不利於已損傷的肝細胞的修復與再生。因此對肝炎病人的熱能供給，須與其體重、病情及活動情況相適應，盡可能保持熱能收支平衡，維持理想體重。
一般認為臥十床十病人每日每公斤（理想）體重約需84～105kJ。從事輕度和中等活動者則分別需要126～147kJ·kg-1和147～168kJ·kg-1。根據病人活動情況，每日可供給8400～10500kJ，並須按照個人的具體情況作相應的調整。
（2）供給質優、量足、產氨少的蛋白質肝臟是蛋白質合成和分解的主要場所，也是蛋白質代謝速率快的器官。病毒十性十肝炎血清蛋白及內分十泌發生改變，如急十性十肝炎可見α1-抗胰蛋白酶、銅藍蛋白及運鐵蛋白下降。慢十性十活動十性十肝炎尚見補體C1及血漿纖維結合素下降，在黃疸十性十肝炎血清前白蛋白也有所下降，重癥肝炎常有多種蛋白代謝紊亂，因而引起酶的活十性十異常，機體免疫功能、凝血系統等一系列內環境平衡紊亂。供給足量優質蛋白質可以維持氮平衡，提高肝中各種酶的活十性十，使肝細胞脂肪浸十潤消失，增加肝糖原含量，改善肝臟功能，有利於肝細胞損傷的修復與再生。國外學者認為對肝炎病人應供給高蛋白飲食，即每日1.5～2.0g·kg-1，或占全日總熱能的18%以上。國內一些資料表明每日供給1.5～1.8g·kg-1的蛋白質（約占總熱能的15～16%），即可取得比較滿意的效果。
采用高蛋白飲食治療肝炎，有其有利的一面。但是蛋白質代謝過程產生多量廢物，增加肝、腎負擔。如超出肝臟的解毒能力，可使血氨升高，成為肝昏迷的潛在誘因。因此，片面強調高蛋白是不恰當的。保持各種氨基酸的適當配比，提高蛋白質的質量比單純強調數量更為重要。對於慢十性十肝炎或處於康復期的病人，食物要易於消化、量少質十精十，動植物十性十蛋白質可以混用，充分發揮其互補作用，力求減少一些氨的來源，每日供給80～100g蛋白質。如有其它合並癥。蛋白質供給量須作相應的調整。
（3）碳水化物要適量碳水化物對蛋白質有庇護作用，並能促進肝臟對氨基酸的利用。補充碳水化物能增加肝糖原儲備，對維持肝微粒體酶的活十性十，增強肝細胞對毒素的抵抗力有十分重要意義。因此對肝炎的營養治療一直沿用高糖飲食或輸入葡萄糖。不過碳水化物最好由主食及副食品中所含天然糖類來供給，如攝入量已滿足需要，則不宜過多食用甜食或簡要單糖類，以免影響食欲，妨礙其它營養物質的攝取，或引起胃腸脹氣。而且糖類超出實際需要，將轉化為脂肪積存，引起血脂升高及肥胖，反而加重病情，不利肝臟功能恢復。隻有在病人食欲不振、納差、熱能不足的情況下可適量食用一些葡萄糖、麥芽糖等以補充營養。尤其蜂蜜中40%是果糖，轉化為糖原量比葡萄糖多一倍以上，對肝炎病人是有益的。全日碳水化物總量約為300～400g。
（4）脂肪不必過分限制關於肝炎治療膳食中的脂肪用量，意見不一。有人認為用高脂肪膳食治療肝炎，可以增加熱能供應，縮短病程。但肝炎病人厭油膩，脂肪過多，延長胃排空時間，影響食欲。脂肪代謝嚴重障礙可導致酮癥，不利於肝細胞的修復和再生。過多脂肪未必相宜。肝炎病人血中亞油酸濃度下降，膽固醇酯化作用減弱，限油烹調又不甚可口，因此過分限制脂肪亦無必要。肝炎病人每日脂肪的供給量應以本人能夠耐受，又不影響其消化功能為度，烹調時用植物油，可供給必需脂肪酸。全日脂肪供給量一般不超過60g，或占全日總熱能的25%左右為宜。對伴有脂肪肝或高脂血癥者則應限制脂肪。患膽汁淤積型病毒十性十肝炎者易發生脂肪痢，減少脂肪攝取可以改善癥狀。發生嚴重脂肪痢嚴格限制食油時可采用中鏈甘油三酯（MCT）作為烹調油，以增加熱能攝入，改善菜肴風味而刺激食欲。
（5）維生素供應須充裕維生素對肝細胞的解毒、再生和提高免疫等方面有特殊意義。在臨十床十上有人提出用多種維生素治療肝炎來消除或減輕肝臟損傷。如日本東京大學醫院用維生素K、C、E或與其它藥物協同作“強力療法”治療肝炎。治療1583例中，99.49%急十性十病例在一周內轉氨酶下降，20～30日內臨十床十全愈；慢十性十病例的治愈率亦達81.91%。對於復發病例再用同樣方法治療。大部分全愈。國內資料亦有用維生素K3註射治療病毒十性十肝炎的肝區疼痛，或用維生素K1作“激飼療法”。認為可以促使肝細胞活力增強，激發肝細胞對營養物質的吸收，加速肝臟功能的恢復。維生素K應用於黃疸十性十肝炎的治療，可使血清膽紅素及膽固醇濃度下降，黃疸時發生的搔十癢有所緩解，對單項轉氨酶升高的病例，亦有使其降低的效果。
對於臨十床十上采用維生素C治療肝炎的效果並不一致。有人曾給肝炎病人每日靜滴維生素C10g，使其血清膽紅素下降到正常水平，肝臟功能亦有所改善，病程縮短。但也有的報道未能肯定維生素C對於肝炎的明顯療效。
重癥和慢十性十肝炎病人常有不同程度的維生素缺乏，影響康復。因而在攝入不足的情況下，適量補充還是有益的。
（6）戒酒、不吃黴變食物，避免加重肝細胞損傷肝炎病人由於肝實質損害，肝臟功能減退，特別是乙醇代謝所需要的各種酶分十泌量減少，活力降低，因而影響瞭肝臟對乙醇的解毒能力，即使少量領酒，也會使肝細胞受到進一步損害，導致肝病加重。因此肝炎病人應戒酒，不吃黴變和含有防腐劑，著色劑等的食品。對於一些辛辣或有強烈刺激十性十的調味品，都應慎用或不用，以保護肝臟，避免飲食不當，加重肝細胞損害。
（7）少食多餐 肝炎病人每日可用4～5餐。每次食量不宜太多，以減少肝臟負擔。食物應新鮮、可口、易消化，在不妨礙營養原則下，應盡量照顧病人飲食十習十慣。
（8）肝炎飲食舉例（表27-2）。
表27-2 肝炎飲食舉例
| 半流質飲食 | 軟飯 | |
| 早餐 | 大米粥（大米50） | 大米粥（大米50） |
| 蛋糕（蛋糕50） | 棗絲糕（紅棗50玉米面50） | |
| 白腐十乳十（少量） | 鹵雞蛋（雞蛋35） | |
| 加餐 | 牛十奶十（牛十奶十200、糖20） | 維生素強化峰蜜水（蜂蜜20） |
| 脆片（脆征30） | 蛋糕50 | |
| 午餐 | 西紅柿面片湯（西紅柿100、面粉50） | 軟飯（大米100） |
| 蒸蛋羹（雞蛋35） | 溜肝片（黃瓜50（去皮切薄）、豬肝50） | |
| 西紅柿燴豆腐（西紅柿100、豆腐100） | ||
| 加餐 | 肝湯豆腐腦（嫩豆腐50肝湯適量） | 赤豆沙（過籮紅小豆50、糖10 |
| 鮮果汁（梨汁、桔汁、藕汁、西紅柿汁均可） | 煮水果（水果200或熟香蕉、軟柿子） | |
| 晚餐 | 去油肉湯煮稀飯（大米50） | 小米粥（小米20） |
| 松糕（面粉50） | 餃子（面粉150、瘦肉100、白菜150） | |
| 肉松20 | 海米萵筍絲（海米2、萵筍100） | |
| 加餐 | 茶湯（茶湯粉30、糖15） | |
| 咸餅幹（咸餅幹30） | ||
| 大致營養成分含量 | 蛋白質83g，脂肪36g，碳水化物423g | 蛋白質86g、脂肪44g、碳水化物413g |
| 熱能9861kJ | 熱能10046kJ（全日烹調油10g） |
* 維生素強化飲料補充劑量如下:維生素C100～500mg,葉酸1.0mg,維生素B13～15mg,尼克酸20～50mg,泛酸10～20mg,維生素B65～25mg(以上為全日補給量),如臨十床十上已另行補充,則不一定要配制成飲料