24 糖尿病·24.5　治療

24.5.1　一般治療原則

治療糖尿病的措施有藥物治療（包括註射胰島素和口服降糖藥）、營養治療、運動療法等。不管采用那種措施，其目的均應考慮：①糾正代謝紊亂，使血糖、血脂達到或接近正常值並消除癥狀；②防止或延緩血管或神經系統並發癥的發生與發展；③維持成年人的正常體重，使肥胖者減重，消瘦者增重；④保證兒童和青少年的正常發育並能維持較強的體力活動。

藥物治療：僅就其一般原則扼要介紹如下。

（1）對幼年型病人，絕大多數采用胰島素治療。

（2）對成年型病人，首先考慮飲食控制，對肥胖者尤需如此，若控制不滿意，再予以藥物治療，其措施為：

影響控制糖尿病病情的因素是多方面的。除采用十藥物治療、營養治療外，尚須加強體育鍛練。因為適當的體育運動和體力勞動可以促進糖的利用，減輕胰島負擔。此外，結病人進行宣教，舉辦各種類型的學十習十班，使之掌握糖尿病的基本知識，保持樂觀與穩定的情緒和有規律的生活制度也是非常必要的措施。

關於病情控制還沒有統一的標準。上海第一醫學院：《實用內科學》（1981）提出的標準是除病人癥狀、體征獲得減輕、消除或控制，體重恢復至正常標準±5%以內，勞動及工作能力完全恢復正常外，化驗指標包括：

血糖（真糖法）（全血）理想控制較好控制 一般控制空腹血糖（mg%）＜110 130 150餐後1h（mg%）<150 180 200餐後2h（mg%）<130 150 180餐後3h（mg%）<110 130 150尿糖（24h總量）（g）＜5<10＜15口服葡萄糖耐量試驗* 恢復正常 明顯好轉 輕度好轉血脂濃度恢復正常 明顯下降中輕度下降膽固醇（mg%）△<200＜ 230<250甘油三酯（mg%）▲<110＜ 130<150遊離脂肪酸（mol·L-1）＜600＜800＜1000*腎糖閾不正常者例外△國內正常范圍　110-200mg%，高限230mg%。▲國內正常范圍　20-110mg%，高限130mg%。

近年來，采用測定糖基血紅蛋白（HbA1）的含量作為評價糖尿病控制優劣的一種方法糖基血紅蛋白是血紅蛋白主體和糖縮合的產物。它的含量與血糖水平直接相關，能反映測定前幾周的體內平均血糖控制水平。未經控制日報糖尿病人HbA₁為正常人的2～3倍。首都醫院，向紅丁等用微柱層析法測定50個正常人的HbA₁，結果為6.38±0.38%。

24.5.2　營養治療

營養治療是治療糖尿病的基本措施。無論是輕型的還是重型的，無論是用胰島素的還是用口服藥的，都必須通過飲食控制以減輕胰島β細胞的負擔，改善癥狀。對於年長、體肥而無癥狀或少癥狀的輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時及餐後偏高者常常以營養治療做為首要措施。對於重型或脆型病例，除藥物治療外，更宜嚴格控制飲食以防病情波動。

（1）營養治療的原則 隨著胰島素的問世和臨十床十研究的不斷深入，對糖尿病的營養治療原則也有所改變。30年代，胰島素問世前後，營養治療的原則是半饑餓療法，以我國當時治療的為例，總熱能的供給量按105K十J·kg-1·d-1計算相當於病人的基礎熱能消耗。治療初期碳水化物量為60～100g·d-1，占總熱能的20%；脂肪量為100g左右，占總熱能的60%，病情好轉後碳水化物不超過240g·d-1，純屬低熱能、低碳水化物、高脂肪飲食。內容見表24-4。50年代略有改變，即保證生理需要，輕體力勞動的病人，每日熱能供給量是6300～8400kJ，蛋白質80～120g；碳水化物所供熱能占總熱能的40%。按我國的飲食結構來衡量仍屬低碳水化物飲食。直至60年代，由於血管並發癥已成為糖尿病人的主要死亡原因時，才提出瞭應提高碳水化物的進量，減少脂肪進量的主張。所美國糖尿病委員會報告，糖尿病人比非糖尿病人心臟十病的發病率多2倍，壞疽多5倍，腎功能衰竭者多17倍，雙目失明者多25倍。血管並發癥的機理雖然尚不十分明瞭，但是實驗資料說明控制血糖、血脂的升高，改善病情是可以減少或延緩並發癥的發生和發展。首都醫院的病歷分析，病情控制好與尚好的糖尿病人，冠心病的發病率是34.3%，控制較差和差的，其發生率為48.2%，差別顯著，P<0.025；控制好或尚好的糖尿病人在十年內眼底病變無惡化升2～4級者有38～52%，差別非常顯著，P<0.005。因此，在制定營養原則時必須與防治血管並發癥結合起來進行考慮。

表24-4 30年代糖尿病初期治療的食譜內容

*當時1斤=16兩，1兩=31g。

①總熱能：多數學者認為合理控制熱能是糖尿病營養治療的首要原則。糖尿病人的熱能供給以能維持或略低於理想體重為宜。對肥胖者必須減少熱能攝入以減輕體重。對消瘦者必須提高熱能攝入以增加體重。熱能計算方法見“飲食的計算與計劃”一節。

②碳水化物；近年來實驗資料表明，在合理控制熱能的基礎上給予高碳水化物飲食（占總熱能的60%左右），不僅能改善葡萄糖耐量，而且也不增加胰島素的需要量。高碳水化物飲食可提高胰島素的敏十感十性十，尤其對有內源或外源胰島素的患者更是如此。認為影響血糖升高的因素主要在於總熱能的攝入。除碳水化物能供給機體需要的葡萄糖以外，其它熱源營養素也可提供。至於提高碳水化物進量是否可促使血清甘油三酯升高的看法並有一致。因為影響空腹血脂的因素甚多，如膳食中的總脂肪量、飽和脂肪酸量、總熱能等等都是影響因素。有人認為在糖尿病人中高碳水化物所引起的空腹甘油三酯升高是暫時十性十的，一旦病情控制好，血清甘油三酯可降低。目前，多數主張飲食中碳水化物提高到占總熱能的60%左右，日進量控制在250～350g。對肥胖者可控制在150～200g，相當於糧食150～250g。對使用胰島素的患者可適當放寬。對單純飲食控制而又不滿意者可適當減少。

含碳水化物的食物有：①蜂蜜（含葡萄糖34.2%，果糖40.5%）、白糖、紅糖等十精十制糖，所含碳水化物屬雙糖類，含量約90%，這類糖在腸道易於吸收，故升血糖作用較迅速，因此糖尿病人應忌食。低血糖時例外。凡欲甜食者可以少量木糖醇，甜葉菊等代替十精十制糖；②米、面等谷類，主要含淀粉屬多糖類，含量約80%，在腸道的吸收速率低於雙糖類。糖尿病人可按規定量食用；③土豆、山藥等塊根類食物，其所含淀粉為多糖類，含量在20%，可代替部分主食食用；④水果類含果糖較多，約含碳水化物10%左右，其吸收速率較快，對血糖、尿糖控制不好的病人最好免食。一般，建議於兩餐之間或晚間睡覺前試食少量；⑤蔬菜燈含有少量碳水化物，含纖維較多。如葉菜類僅含1～4%的碳水化物。其吸收速率甚慢，可適量多用。

近期文獻報道，含碳水化物食物的組成不同，血糖升高的反映亦不同。Jenkins等人給健康受試者分別食用62種含碳水化物食物，然後測其血糖指數

（血糖指數+某食物在2h內血糖升高面積/相當含等量葡萄糖在2h血糖升高面積×100）

結果是塊根類食物的血糖指數大於谷類，谷類又大於豆類，而且血糖指數還受烹調方法的影響，譬如新鮮土豆的血糖指數為70±8，炸土豆片的則為51±7。首都醫院也對正常健康者做瞭24種的含碳水化物食物的血糖指數。結果見表24-5。

表 24-5 多種作物的血糖指數

*二合面：玉米面：黃豆粉=3：2

**三合面：玉米面：黃豆粉：標準面粉=2:2:1

上表說明二合面、三合面、莜麥面等升血糖的作用較白米、白面緩慢，這類食物是否可推薦為糖尿病人的較佳食品還是待於進一步的驗證。這又為糖尿病的食物選擇提供瞭新的課題。

③脂肪：既然防止或延緩血管並發癥的發生與發展是治療糖尿病的一個原則，那麼減少飲食中脂肪進量也就十分重要瞭。目前的主張是，飲食中脂肪所供熱能應減到占總熱能的25～35%甚至再低些，按每公斤體重計算應低於1g。並限制飽和脂肪酸的攝入。富含飽和脂肪酸脂肪有牛、羊、豬油、十奶十油等動物十性十脂肪（雞、魚油除外）。植物油如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不飽和脂肪酸（椰子油例外），可適當多用。除上述油脂外，肥肉含脂肪量按肉的肥瘦程度而定，高者可達90%。花生、核桃、榛子、松子仁等的脂肪含量也不低，含量在40～60%。膽固醇與心血管病關系密切，一般主張，每日攝 入量應低於300mg。值得提出的是血清膽固醇濃度除與飲食膽固醇含量有關外，尚受飲食總熱能、總脂肪量及多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比值（P/S）等因素的影響。此外，血清膽固醇主要是由各組織細胞合成（以肝臟合成為主，占60～80%），僅有少量由食物攝取。而且食物膽固醇還可通過反饋作用調節肝細胞的合成。再有，食物膽固醇的吸收也隨攝入量的增加而遞減。有人觀察攝食1、3、6g膽固醇後其吸收率分別為60、40或30%，因而對高膽固醇血癥的治療不宜單純強調膽固醇的攝入量，而應考慮全面。富含膽固醇的食物有腦、肝、腎等臟腑類和蛋類。由於影響因素較復雜，故有人認為每日吃一個或隔日吃一個雞蛋均未嘗不可。

④蛋白質：糖尿病人的蛋白質供給量與正常人近似。成年人為1g·kg^-1·d^-1。但當病情控制不好時，易出現負氮平衡，故供給量需適當增加，按1.2～1.5g·kg^-1·d^-1計算。目前主張蛋白質所供熱能占總熱能的10～20%，其中動物蛋白質占1/3。素食者，供給量要提高，因植物蛋白質的生理價值低於動物蛋白質。

十乳十、蛋、瘦肉、幹豆及其制品含 蛋白質較豐富。谷類的蛋白質含量雖不高（含7～10%），但由於在我國膳食中用量較多，因此也是供給蛋白質不可忽視的來源。若每日吃谷類300g，即可攝入蛋白質21-30g，約占全日供給量的1/3～1/2。

⑤維生素和無機鹽是調節生理功能所不可缺少的營養素。凡病情控制不好的患者，易並發感染或酮癥酸中毒，要註意維生素和無機鹽的補充，因為這類病人的糖原異生作用旺盛，B族維生素消耗增多。補充B 族維生素，包括B12可改善神經癥狀。粗糧幹豆類、臟腑類、蛋類及蔬菜（尤其綠葉蔬菜）類B族維生素較多。補充維生素C可防止因缺乏而引起的微血管病變。新鮮蔬菜是供給維生素C很好的來源。酮癥酸中毒時要註意鈉、鉀、鎂的補充以糾正電解質的紊亂，平時鈉鹽攝入不宜過高，過高易誘發高血壓和腦動脈硬化。三價鉻是葡萄糖耐量因子（GTF）的組成成分，作用於葡萄糖代謝中的磷酸變位酸，沒有鉻的參予時，其活十性十下降。有人觀察給老年患者每日補充含鉻酵母8g，可改善葡萄糖耐量，降低血清膽固醇和總脂質。含活十性十鉻的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等；鋅能協助葡萄糖在細胞膜上轉運。每一分子胰島素含有2個鋅原子，估計鋅與胰島素活十性十有關。鋅的主要來源是動物十性十食物。

⑥食物纖維：流行病學的調查以及臨十床十研究都提出食物纖維有降低空腹血糖和餐後血以及改善葡萄糖耐量的作用。其作用機理可能與纖維的吸水十性十，與纖維能改變食物在胃腸甩的道傳送時間等特點有關。因此主張在糖尿病飲食中要增加食物纖維量。至於增加多少或增添那類纖維還無明確規定。Jenkins等所用的高纖維飲食是選用可溶十性十的純凈纖維瓜耳膠（guar），用量為每日25g。Amderson等的高碳水化物、高纖維飲食是選用含 不溶十性十的纖維如整谷、麩皮、豆及蔬菜等。飲食中碳水化物占總熱能的70%，蛋白質占19%，每4200kJ含食物纖維12～28g。Liranda等人的高纖維纖維飲食，每日供給粗纖維20g。值得提出的是無論添加那類纖維，一定要符合衛生學要求，防止有害雜質的摻入和黴菌的污染。添加可溶十性十纖維果??可瓜耳膠時，要註意纖維的粘度。有人給正常人50g葡萄糖負荷時，若加瓜耳膠，則血糖值較對照組明顯降低，但如代之以水解後無粘十性十的瓜耳膠，則降血糖作用消失，說明降血糖的作用與纖維水溶液的粘度呈正相關。在補充不溶十性十纖維如麥麩、黃豆皮等時，用量不宜過多，否則影響無機鹽和維生素的吸收。再有，食物纖維最好與碳水化物食物混有一起依用以發揮它的作用。目前，有些食物成分表的粗纖維含量有足以反映食物纖維的實際含量，因為測定粗纖維仍用Hernrich Einhol 方法，此法可使8%的半纖維素、50～90%的木質素、20～25%的纖維素漏掉。

⑦酒十精十：每g酒十精十可供熱能29kJ，酒十精十代謝不需要胰島素。因此，有人認為少量飲酒是允許的。但是，我們認為，還是以不飲為宜，因為酒十精十除供熱能以外，不含其它營養素，長期飲用對肝臟不利，易引起高甘油三酯血癥。另外少數服磺脲類藥物的患者飲酒後易出現心慌、氣短、面頰紅燥。註射胰島素的患者易引起低血糖。

⑧餐次：為瞭減輕胰島素的負擔，使之合理分十泌胰島素，糖尿病人一日至少進食3餐，而且要定時定量。註射胰島素或易出現低血糖的患者還應在3次正餐之間增添2～3次加餐，即從三次正餐中勻出一部分食品留做加餐用。這是防止低血糖，行之有效的措施，值得采用。三餐飲食內容要配搭均勻，餐餐有碳水化物、脂肪和蛋白質。這樣有利於減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。David Estrick等將成年型病人分組，一組單純給葡萄糖50g（CHO組），另一組除葡萄糖外尚加酪蛋白鈣（Cacaseinate）30g和脂肪（鱷梨油，avocadooil）40g（CHO-P-F組），然後觀察各組的升血糖反應。如圖24-5所示。經口葡萄糖組，血糖升高快，加蛋白質和脂肪組，血糖升高慢。

圖24－5　不同營養內容的血糖反應

（2）飲食的計算與計劃

①營養素供給量的計算：

熱能計算：按照患者的年齡、十性十別身高、現實體重、勞動強度確定熱能供給量。凡現實體重超標準體重20%者為肥胖，低於20%者為消瘦。標準體重可從表24-6查找，亦可按下述公式粗略計算：身高(cm）-105=體重（kg）。如身高170cm者，其標準體重應為170-105=65kg。然後再參看表24-7的熱能供給標準計算時即參考前述治療原則，（三者占總熱能分配比分別為45～65、10～20、25～35%），又要結合患者的飲食十習十慣、病情需要等。對消瘦患者，蛋白質和脂肪攝入量應適當提高；對肥胖者，肥胖和碳水化物攝入量要相應減少等。

舉例：患者，身高170cm，現實體重80kg，標準體重65kg，體型肥胖，從事辦公室工作，平時食量中等。單純飲食治療。

全日熱能供給量為65kg×（84～105）kJ=5460～6825kJ。既然該患者平時食量中等，體型肥胖，為瞭使其減重，那麼全日熱能供給量即可按5460kJ估算。減重飲食中蛋白質進量不宜過低，因此按占總熱能的20%計算，碳水化物、脂肪分別按55和25%計算。即全日蛋白質供給量為（5460kJ×20%÷17kJ）65g，碳水化物為（5460kJ×20%÷17kJ）180g，脂肪為（5460kJ×25%÷38kJ）36g。

②食譜內容的計算與計劃：按食品十十交十十換份（詳見“食物十十交十十換份”一節）計算與計劃 根據患 者的全日營養供給量，半結合其日常飲食內容和十習十慣，利用表24-10所列各類食物的計劃營養成分計算和計劃食譜內容。

表24-6 上海地區成年人的理想體重表

①男十性十理想體重（kg）

②女十性十理想體重（kg）

③男十性十±10%理想體重（kg）

④女十性十±10%理想體重（kg）

⑤男十性十20%理想體重（kg）

⑥女十性十 ±20%理想體重（kg）

表24-7 不同勞動強度的熱能供給標準（kJ·kg^-1·d^-1）

例：患者全日營養素供給量為熱能5460kJ、碳水化物180g、蛋白質65g、脂肪36g。平時每日吃牛十奶十250g，蔬菜500g。其食譜內容的計算如表24-8所示。

表24-8 食譜內容計算

第一步：計算碳水化物食品量。已知患者每日可食牛十奶十250g，蔬菜500g，由表24-9查出二者共供碳水化物26g。全日需碳水化物180g，不足之數需由谷類補充。每份谷類供38g碳水化物，因此全日谷類量應為（180－26）g÷38g≌4十十交十十換份。即200g9表24-10）。

第二步計算蛋白質食品量。患者已從牛十奶十、谷類、瘦肉類攝取脂肪37g（從表24-9查出）。全日需65g蛋白質，不足之數需由瘦肉類供給，每份瘦肉類供蛋白質9g。因此全日應有瘦肉類（65-37）g÷9g≌3十十交十十換份，即150g（表24-10）。

第三步計算脂肪食品量。患者已從牛十奶十、谷類、瘦肉類攝取脂肪27g（從表24-9查出），全日需脂肪36g。不足之量由烹調油補充。每份油脂類供脂肪9g。因此全日烹調油為（36-27）g÷9g≌3十十交十十換份，即1湯匙（表20-10）。

表24-9　食品十十交十十換分類表

按照上述計算，患者全日飲食量為牛十奶十250g（1瓶）、蔬菜類500g、谷類200g、瘦肉150g和烹調油1湯匙。若三餐按1/5、2/5、2/5分配，其食譜內容計劃如表24-10所示。

表24-10 食譜內容與舉例

*參看食品十十交十十換表24-11～24-16選擇食物品種。

③食品十十交十十換份法：營養治療雖是治療糖尿病的基本措施，但要求過於嚴格，計算過於十精十確，這是不必要的。因為人是復雜的機體，影響病情的因素甚多，不應將營養供給量的要求，食物成分表的含量做為唯一有依據。所以那種將熱能計算到“J”，稱重十精十確到“克”的要求不僅使病人難於執行，難於堅持，反而給病人帶來十精十神負擔，對治療不見得有利。美國自50年代開始采用食品十十交十十換份法代替“十精十確”計算法以後，很多國傢都仿效之，隻是設計內容知有不同。首都醫院營養部和內分十泌科糖尿病研究室參考美、日等國的資料，結合我國國情制定瞭糖尿病的食品十十交十十換表。現介紹如下：

A．將糖尿病人常用食品按所含營養成分的特點分為六類：

第一類：富含碳水化物的谷類，包括土豆、山藥等塊根類和粉條、粉皮等淀粉類食品。

第二類：富含無機鹽、維生素和食物纖維的蔬菜類。

第三類：富含無機鹽、維生素和果糖的水果類。

第四類：富含蛋白質的瘦肉類，包括蛋類和豆制品。

第五類：含有蛋白質、脂肪、碳水化物等營養素的十乳十類，包括幹（青）黃豆、豆腐粉、豆漿。

第六類：富含脂肪的油脂類，包括花生、核桃等硬果類。

將上述六類食品按常用儀器的常用量計算出每一份的營養值。營養值盡量用整數表達，便於記憶。如每一十十交十十換份白面，即50g白面供熱能756kJ，每一十十交十十換份瘦肉，即50Guvh 肉供熱能336kJ等等。

B．根據當地的供應情況和飲食十習十慣，在每類食品中列出其它等值（營養值基本相等）食品十十交十十換量。如谷類值表中列出50g白米可換成土豆250g；瘦肉類等值表中列出50g瘦肉可換成大雞蛋一個等等。

C．按照糧尿病營養治療原則列出不同熱能的十十交十十換份內容和數量，見表24-17，供醫生和營養工作者制訂食譜的參考。

表24-11 等值谷類十十交十十換表

每份谷類供蛋白質4g，脂肪1g，碳水化物38g，熱能756kJ

表24-12 等值蔬菜類十十交十十換表

每份蔬菜類供蛋白質5g，碳水化物15g，熱能336kJ。

表24-13 等值水果類十十交十十換表

每份水果供蛋白質1g，碳水化物21g，熱能378kJ

表24-14 等值瘦肉類十十交十十換表

每份瘦肉類供蛋白質9g，脂肪5g，熱能336kJ

表24-15 等值十乳十類十十交十十換表

每份十乳十類供蛋白質12g，脂肪8g，碳水化物11g，熱能6720kJ

表24-16 等值油酯類十十交十十換表

每份油酯類供脂肪9g，熱能378kJ

表24-17 不同熱能糖尿病飲食內容（舉例）

舉例；如某患者需要7560kJ的飲食，則可按表24-17所供內容安排食譜，即全日可吃主食300g，蔬菜500g，瘦肉類（包括蛋和豆制品）200g，牛十奶十250g（1瓶），烹調油2湯匙。其3餐食譜安排如下：

早餐：牛十奶十250g

鹵豆腐幹50g，

饅頭（面粉）50g，白米25g粥

午餐：瘦肉75g，炒萵筍100g

拌蒿子桿150g

米125g飯，烹調油1湯匙

晚餐；雞蛋1個，炒小白菜150g

瘦肉25g，川小蘿卜100g湯

花卷（面粉）100g，烹調油1湯匙

食品十十交十十換份法的計算比較粗略，但易於掌握，而且還為食譜變換花樣提供瞭方便，因此病人願意使用。

（3）特殊情況的營養治療原則

①糖尿病合並妊十娠；胰島素問世前，糖尿病婦女多數不十孕。即使偶而妊十娠，死亡率和嬰兒轉圍產期死亡率也很高。胰島素應用後，情況有所好轉，孕婦死亡率已由原來的45%降到近年來的幾乎0%，嬰兒圍產期死亡率已由原來的40%降到目前10～15%。即使如此，新生兒畸形仍是妊十娠糖尿病的重要問題。根據觀察資料，畸形的發生與妊十娠前後病情控制好壞有著密切關系。如哥本哈根的資料，在116例糖尿病孕婦中有15例發生先天十性十畸形的。他們在妊十娠14周以前對這116例孕婦做瞭HbA_1c（糖基紅蛋白）的測定，結果 HbA_1c值越高者，畸形兒發生率越高，如表24-18所0示。因而加強對妊十娠糖尿病患者控制是十分必要的。

表24-18 116例糖尿病孕婦中HbA_1c值與畸形數

妊十娠糖尿病患者的營養治療原則應是營養素的供給量能滿足母體和胎兒生長發育的需要，又要嚴格監護使其體重不宜增長過快，最好在妊十娠期體重增長不超過9-10kg。妊十娠期前4個月的營養素供給量與正常人同，後5個月比正常需要每日增加熱能1260kJ，增加蛋白質25g，並註意鈣、磷、鐵和多種維生素的補充。對有浮腫傾向者和高血壓者要限制鈉鹽供給低鹽飲食。對肥胖患者不宜采用低熱能飲食降低體重，否則易影響胎兒的發育。

②兒童糖尿病：指15歲以下的患兒，絕大多數為IDDM。近數十年來，由於胰島素和抗生素的廣泛應用和對酮癥酸中毒治療技術的提高，使兒童糖尿病的預後有瞭較大的改善。Craig介紹10歲糖尿病患者的壽命為一般同齡兒童的73%。White報告有的糖尿病患者的壽命已超過60歲，不少兒童患者至成十人後能正常生活和工作。Drash指出控制不好的患兒死亡率為控制好的2倍。因此加強管理是減少糖尿病患兒死亡的重要措施。

兒童糖尿病的營養治療原則；①供給充足的熱能和各種營養素以維持正常的生長發育和正常生活的能力。熱能供給量可按下述公式計算。

總熱能=1000+100（年齡-1）?4．2kJ。

例5歲患兒的總熱能=1000+100（年齡-1）?4．2kJ=5880kJ。蛋白質按2-3g·kg^-1·d^-1計算，青春期的熱能供給量女為10080-11340kJ·d^-1，男為12600-15120kJ·d^-1。無機鹽、維生素的供給量參看正常兒童的；②預防心血管並發癥的發生，飲食中脂肪量不宜過高，尤其是動物十性十脂肪。蛋白質、脂肪和碳水化物占總熱能的比值分別為20、30和50%；③強調飲食定時定量。除3次正餐外，另給加餐2-3次以防血糖過度波動。

③糖尿病腎病是糖尿病人，特別是幼年型患者死亡的主要原因。其臨十床十表現為蛋白尿、血漿蛋白下降、血漿膽固醇升高、全身十性十浮腫、高血壓和腎功能下降，最後可發展為腎功能衰竭、尿毒十癥。

糖尿病腎病的營養治療原則是飲食中所供熱能要充足以滿足日常活動的需要；所供蛋白質要根據病情決定。對腎功能正常者，供給量略高於正常需要量，每日約80g以下補償尿蛋白的丟失，但過高增加腎臟負擔，亦不相宜。對腎功能減退者，一般主張蛋白質供給量為每日35～45g，稍高於無糖尿病的腎功能衰竭的患者。並在限量內多用十乳十、蛋、瘦肉等動物十性十蛋白質。一方面要減少氮質瀦留，另方面又要糾正低蛋白血癥，確屬矛盾。有人建議試用高質量低蛋白的麥淀粉飲食，因為麥淀粉的蛋白質含量僅有0.4～0.6%，用它代替部分米、面做主食，可將節省下來的蛋白質用動物十性十食品補充，以減少非必需氨基酸，提高必需氨基酸攝入，有利於改善氮質的瀦留。

④肥胖型糖尿病：采用低能飲食減輕體重是治療肥胖型糖尿病的首要措施。對糖尿病人的體重減輕不宜過速過猛，最好逐漸降低，特別對門診病人更需註意。如欲每2周減重1kg，每日應減少熱能攝入2100～2520kJ，其相應食品參看表24-10。熱能總攝入不應低於4200kJ最好控制在4200～6300kJ。飲食蛋白質的含量不要過分限制，按占總熱能的20%左右計算。因為蛋白質食物即有充作用，又可減少體脂的消耗。不致因為過分限制而使病人感到極度疲勞或饑餓。飲食中脂肪量要適當降低以促進體脂的消耗。忌用油肥厚食物，包括花生、核桃、瓜子等硬果類。烹調方法以蒸、煮、燉、拌等少油做法為充饑食品。此外在控制飲食的同時，活動量不應減少，必要時要適當增加。運動可促進糖的利用減輕胰島的負擔。

表24-19 供熱能2100～2520kJ的食品量

⑤低血糖反應：凡空腹血糖低於80mg%的為低血糖。低血糖反應多發生於註射胰島素後作用時間或因未及時進食而引起，重者昏迷。甚至死亡。臨十床十癥狀，早期反應是心慌、手抖、出汗、頭暈、煩躁、焦慮、饑餓難忍、全身無力。若不及時糾正，即會出現亂哭等十精十神癥狀。

對病人神志清、反應輕者可用蔗糖或紅糖25-50g十溫十開水沖服；稍重者再給饅頭25g或水果1-2個，10min反應即可消失。病人神志不清，反應重者，可將蔗糖、紅糖或葡萄糖放在病人口頰或牙齒之間，使之溶化咽下，或將糖調成糊漿，慢慢喂食，但是，對昏迷病人盡量避免喂食，以防食物吸十入，引起肺炎不張。凡服糖10min後未醒者，需送醫院急救。若因註射魚十精十蛋白鋅胰島素（作用緩慢）而引起的低血糖反應，除喂食蔗糖、紅糖外，尚應加些牛十奶十、雞蛋或饅頭等吸收較慢的食物，避免反復出現的低血糖反應。為瞭防止低血糖反應，糖尿病人要隨身帶著糖果、餅幹等食品以應急需，並學會隨著體力活動的增減而適當調整飲食的方法，這對註射胰島素的病人尤為重要。表24-19可供病人增減運動量時調整飲食的參考數據。

表24-20 相當熱能消耗量的食物補充量

⑥糖尿病人患急重癥：糖尿病人患急重癥時，應在醫生指導下調 整飲食以適合疾病的情況，選用易於消化的流食或半流食，如牛十奶十，蒸嫩雞蛋，雞蛋湯，稀粥，藕粉，果汁等。進量少者可允許吃些甜食以滿足熱能和碳水化物的需要。若患者全頓飯未吃，可用可當於含碳水化物50～75g的食物予以補償；如粥加糖（米25g+糖25g），沖藕粉加糖（藕粉25g+糖25g），牛十奶十加糖配餅幹2小塊（牛十奶十250g+糖10g）。凡不能進食者，應從靜脈補充葡萄糖溶液。

（4）營養治療小結

①主要目標是通過合理地控制飲食，使病人的血糖、尿糖、血脂達到或接近正常值以改善或穩定病情，防止或延緩心血管並發病的發生與發展，使體重維持在正常范圍內，並能保持正常生長發育和從事日常的生活與工作。

②治療原則由30年代的低熱能、低碳水化物、高脂肪的要求改為合理控制熱能攝入，適當提高碳水化物和食物纖維，減少脂肪，特別是動物脂肪的進量。總之，糖尿病人的基本需要應和非糖尿病人相同。表24-20 所列建議可供參考。另外對幼年型的營養治療強調定時定量，少食多餐和靈活增減食品量；對成年型，則強調維持正常體重，超重者必須減重。

③計算營養需要量應結合病人的日常食量、生理特點、心理狀況等等，不宜單純考慮標

表24-21 飲食治療的建議

（美、英、加拿大糖尿病協會）

表24-22 控制糖尿病人血糖正常的措施

（美國、英國、加拿大糖尿病協會）

準要求，因書本上規定的需要量是對群體觀察的數據，在實際應用時要考慮個體差異。譬如根據標準要求計算，病人每日需攝入9240kJ熱能，而按病人的食量計算則僅為7560kJ，那麼，就應以7560kJ為基礎安排熱能及各種營養需要量。④食譜內容的設計也要切合實際。控制飲食雖視為治療糖尿病的必要措施，但付諸實施卻比較困難。因此在制定食譜時要盡量符合病人和傢屬一起進餐不至於感到過分特殊。若病人不能堅持飲食控制，則需瞭解原因，協助解決，必要時還要做些傢訪隨訪工作。企圖用一紙飲食單來解決問題是不現實。

⑤糖尿病的營養治療原則雖然比30年代前後有瞭較大的改變。但飲食內容的改變對長期並發癥的影響迄今尚未弄清。碳水化物攝入量與血糖、血脂的關系，不同食物來源所含的碳水化物對血糖升高的影響，以及高纖維飲食的作用等等也均未搞清，因此都是今後需要研究的內容。

24.5.3　防治教育

糖尿病的防治教育已成為治療糖尿病的一項內容，也是貫徹預防為主的一項有力措施。世界衛生組織糖尿病專傢委員會第二次報告中指出“教育是有效的治療和醫學預防的基礎。有效的治療目的在於爭取糖尿病患者短期和長期的身十體健康，並有益於醫院病十床十的有效使用和衛生經濟的改進”。有的學者提出80年代糖尿病臨十床十醫師的主要任務是使糖尿病人維持代謝正常，預防後期並發癥。治療應包括胰島素治療和動員病人參加學十習十班—對病人進行防治教育。

教育對象除病人外還需有傢屬和有關社會成員。對病人進行教育的目的是使病人能對糖尿病有正確的認識，樹立與疾病作鬥爭的信心和耐心。同時還使病人掌握病情變化的規律和防治方法，配合醫生提高治療效果。對傢屬和有關社會成員教育的目的是使他們對糖尿病有所瞭解，能夠做到同情病人，支持病人，為病人創造良好的醫療條件和生活條件。

參加學十習十班的人員包括醫生、護十士和營養師，講授內容：①什麼是糖尿病；②如何檢查尿糖，做好記錄；③為什麼要控制飲食，怎樣控制飲食；④如何用口服降糖藥；⑤如何註射胰島素，根據病情，如何增減胰島素；⑥病情控制與並發癥的關系；⑦如何做好雙腳的護理；⑧怎樣防治低血糖反應；⑨有哪些影響病情的因素；⑩如何進行體育療法等等。

首都醫院內分十泌科糖尿病研究室於1965年曾對13例不穩定型糖尿病人舉辦學十習十班，講有關糖尿病的知識，並定期組織病人進行經驗十十交十十流，使之互相鼓勵，互相啟發，並對有普遍意義的經驗予以推廣。經過長期觀察，其中不少病人包括重危型患者都能保持正常的學十習十和工作能力，並發癥也得到瞭較好產控制。這13例病人的24h尿糖平均值在參加學十習十班以前均在30g以上，多數在50 ～60g，高者達90g，三多癥狀明顯，常需住院治療。參加學十習十班以後，經過近20年的追查，其平均值皆在25g以下，住院次數由學十習十班前的44次降至8次。國外也有報道。美國某鄉村醫院糖尿病人每年平均住院日數，未參加學十習十班的為5.6日，參加學十習十班的為1.7日；奧地利維也納醫院，未參加學十習十班的住院日數為10日，參加過學十習十班的僅為0 ～1日。因此，舉辦學十習十班進行糖尿病防治教育不僅能提高療效，而且也能獲得經濟效益，所以必須重視，予以推廣。