15　維生素C缺乏病 ·15.3　臨床表現

壞血病的發生和發展常有一個過程。首先是組織中的維生素C儲備減少，進一步發展是生化缺乏、機能障礙，再進一步的發展是解剖學變化，乃至死亡（表15-1）。其主要的臨十床十表現如下。

表15-1　壞血病的發展過程

（1）前驅癥狀　患者發病之先，多有體重減輕四肢無力、衰弱、肌肉及關節等疼痛癥狀。成十人及嬰兒壞血病的臨十床十表現有些不同。成十人患者除上述癥狀外，早期即有齒齦松腫，間或有感染發炎者。嬰兒則有不安、四肢動痛、肋軟骨接頭處擴大、四肢長骨端腫長（尤以股骨下端為甚，但不向前伸至關節）以及有出十血傾向等。此外，肌肉出十血，尤其大片出十血，成十人較嬰兒多見；而嬰兒骨骺周圍出十血。成十人則不易見到。十毛十囊周圍充十血，成十人較為多見，但不見於嬰兒患者。至於骨膜下出十血、皮膚溢血及齒齦出十血等，成十人及嬰兒均可發生。嬰兒發病多在6個月到1周歲，其它時間也可發生；成十人多在膳食中長期缺乏維生素C時發生。

（2）出十血　壞血病患者可有全身點狀出十血，起初局限於十毛十囊周圍及齒齦等外，進一步發展可有下組織、肌肉、關節、腱鞘等外出十血，甚至血腫或瘀斑。小兒瘀斑多見於下肢，以膝部為最多。內臟、粘十膜也有出十血，如鼻衄、血尿、便血及月十經過多等；患肢常保持一定位置，即兩十腿外展、小腿內彎，呈假十性十癱瘓狀，此乃主要因骨膜下出十血所致。

十毛十囊周圍出十血是壞血病最特殊和最早的物理體征之一。通常出現在高度角化的十毛十囊，特別是臂部和股部的伸側及腹部。常見十毛十發變脆、卷曲和陷入十毛十囊內。繼於十毛十囊周圍出十血之後，可有十毛十囊腫脹與肥厚，即十毛十囊周圍炎。

維生素C缺乏的十毛十囊周圍炎需同早期十毛十囊角化相區別，即使形成角化癥以後，也須同維生素A缺乏時的皮膚變化相鑒別。但維生素A缺乏的十毛十囊角化癥常伴發維生素C缺乏的十毛十囊周圍出十血。

瘀點是重癥壞血病具有特征十性十的臨十床十表現。壞血病的瘀點較大，較血小板減少十性十紫癜等其它紫癜更帶紫色，類似上止血帶時所產生的瘀點。常見於前臂伸側十毛十發生長區域。隨著壞血病的發展，在受壓或外傷區域可出現瘀斑，此後，在皮下、肌肉、關節內可有大量出十血。

壞血病患者可有巨細胞十性十貧血。貧血的原因主要是由於皮膚、深部組織出十血；也可能是由於飲食中葉酸攝入不足所致。許多食物中既含有豐富的維生素C，又含有豐富的葉酸，兩種缺乏可同時存在。

（3）齒齦炎　齒齦可見出十血、松腫，尤以齒齦尖端最為顯著，稍加按壓即可出十血，並有潰瘍及繼發感染。重者潰瘍進展甚速，短期內牙齒即因齒齦及齒槽壞死而脫落。慢十性十者齒齦萎十縮、齒齦浮露，最後可使牙齒松動、脫落。

齒齦出十血是壞血病的主要病癥。在嬰兒，常於齒齦上發生小血袋，且易掩蓋初崩之十乳十牙。此種血袋如稍加壓力，即可破裂，有時可引起大量流血，但無生命危險。成十人壞血病常位有慢十性十齒齦損害，即齒齦炎。齒齦炎與細菌感染有關，但隻有當維生素C缺乏，齒齦組織抵抗力降低時才會發生。

齒齦炎的原因很多，但維生素C缺乏是主要原因。其它，如牙石刺激、妊十娠及月十經十期亦可見齒齦出十血；尿毒十癥、糖尿病等全身疾患亦可有齒齦炎及齒齦出十血；腳氣病、癩皮病等也可發生類似壞血病的齒齦多腫脹，易出十血；鉛、鉍、磷中毒亦可引起齒齦松腫、出十血。由此可見，局部的全身的、營養十性十的、非營養十性十的多種因不經均可引起齒齦炎、齒齦出十血，診斷時應加以鑒別。

（4）骨質疏松　維生素C缺乏，膠原蛋白合成障礙，以致骨有機質形成不十良而導致骨質疏松。在兒童常表現出一種突出的特征，即長骨端呈桿狀畸形，關節活動時疼痛，患兒常使膝關節保持屈曲位。肋骨及肋軟骨十十交十十界處明顯突出呈串珠狀，其角度比佝僂病串珠狀，其角度比佝僂病串珠稍尖；在凸起的內側可捫及凹陷；佝僂病串珠則兩側對稱，無內側凹陷區。