論汗下（十）

仲景治傷寒，有汗吐下三法。東垣治瘡瘍，有疏通、托裡、和營衛之三法。用之得宜，厥疾瘳矣。假如瘡瘍腫硬木悶，煩熱便秘，脈沉而實，其邪在內，當先疏其內以下之。腫作痛，便利調合，脈浮而洪，其邪在表，當先托其裡以汗之。仲景曰∶瘡傢雖身十體疼痛，不可發汗，汗之則發痙。茍不詳審，而妄為汗下，以致血氣虧損，毒反延陷，少壯者難以潰斂，老弱者多致不救。（見《外科樞要》。）羅謙甫雲∶丁巳歲冬月，予從軍曹州，有牛經歷者，病頭目赤腫，身前後尤甚，疼痛不可忍，發十熱惡寒，牙關緊急，涕唾稠粘，飲食難下，不得安臥。一瘍醫，於腫上砭刺四五百針，腫亦不減，其痛益甚，莫知所由。予往診視，其脈浮緊，按之洪緩。此證乃寒覆皮十毛十，鬱遏經絡，熱不得散，聚而為腫。經雲∶天寒則地凍水冰，人氣在身中，皮膚致密，腠理閉，汗不出，氣血強，肉堅澀。當是之時，善行水者不能往冰，善穿地者不能鑿凍，善用針者亦不能取四厥。必待天十十溫十十凍解，而後水可行，地可穿，人脈亦猶是也。又雲∶冬月閉藏，用十藥多而少針石也。宜以苦十十溫十十之劑，十十溫十十經散寒，其病自已。所謂寒致腠理，以苦發之，以辛散之也，遂用托裡十十溫十十中湯，根據方餌之。以薄衣覆其首，以濃被覆其身，臥於暖處，使經十血十十溫十十，腠理開，寒氣散，十陽十氣升。大汗出後，腫減八九。再服則去麻黃、防風，加連翹、鼠粘子，腫痛悉愈。經言∶汗之則瘡已。信哉斯言。或雲∶仲景言，瘡傢雖身痛不可發汗，其理何也。餘曰∶此說乃營氣不從，逆於肉理，而生瘡腫作身疼痛，非外感寒邪之病，故戒之，以不可發汗，汗之則成痙也。又問∶仲景言鼻衄者不可發汗，復言脈浮緊者當以麻黃湯發之，衄血自止，所說不同，其故何也。予曰∶此正與瘡傢概同，夫人身血之與汗，異名而同類，奪汗者無血，奪血者無汗，今衄血妄行，為熱所十十逼十十，更發其汗，是反助熱邪，重竭津十液，必變兇證，故不可汗。若脈浮則在表，脈緊則在寒，寒邪鬱遏，十陽十不得伸，熱伏營中，迫血妄行，上出於鼻，故當用麻黃湯散其寒邪，使十陽十氣得舒，其血自止，又何疑焉。或者嘆曰∶知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。潔古之學，可謂知其要者矣。

東垣雲∶瘡瘍有因風熱外鬱，其人多怒，其色赤，其腫高，結硬而痛，其脈洪緊而弦，是邪客於血脈之上，皮膚之間，故發其汗而通其營衛，則邪氣去矣。又曰∶瘡瘍諸病，凡面赤者，雖伏大熱，禁不得攻裡，攻裡則下利，此以十陽十邪怫鬱在經，宜發表以去之，故曰火鬱則發之。雖大便數日不見，宜多攻其表，以發散十陽十氣，少加潤燥之藥以潤之。如見風脈風證，隻宜用風藥發表，風邪解則大便自通也。若隻幹燥閉澀，止宜潤之，切不可下也。但瘡瘍鬱冒，俗乎昏迷是也，宜汗之則愈。

初虞氏雲∶凡癰疽始作，須以大黃等藥亟轉利之，勿以困苦為念。與其潰爛而死，不若利之而死，況有生道哉。古人立法，率用五香連翹漏蘆等藥，貧乏者單煮大黃湯以利之，至於膿潰乃服黃等藥以排膿，《千金》、《外臺》備矣。世以瘡發於外，不行轉利而死者多矣。立齋曰∶按前證，若腫高痛，臟腑閉結，屬內外俱實者，當用前藥瀉之。若漫腫微痛，臟腑不實，屬內外俱虛者，當用內托補之。若患腫無頭，肉十色不變，當助胃壯氣，令其內消。若疼痛不止，腫不消，當用人參黃湯以托裡排膿。若飲食少思，肌肉不生，當用參托裡散，以補養脾胃。

立齋曰∶王德之患發背，脈浮數按之則澀，大便五六日不行，腹不加脹。餘曰∶邪在表不在裡，但因氣血虛，飲食少，故大便不行，非熱結也，宜生氣血為主。彼不信，以為積毒在內，仍用大黃，遂連瀉不止，更加發十熱呃逆，飲食不進而死。其子曰∶瀉亦能為害乎。餘曰∶服利藥而利不止者死。不當瀉而強瀉，令人洞瀉不禁者死。下多亡十陰十者死。曰∶瘡瘍乃積毒在臟，若不驅逐，何以得解。餘曰∶瘡瘍雖積毒在臟腑，治法先當助胃氣，使根本堅固，參以行經活血時宜之藥，非宜妄用大黃也。今其病在表，而反以峻利之劑，重奪其十陰十，其可乎哉。故曰表病裡和而反下之，則中氣虛表邪乘虛而入，由是變證百出。雖雲脈浮數者邪在表，當用托裡復煎散，然其間黃芩、蒼術亦不敢妄用。脈沉實者邪在裡，當用內疏黃連湯，然其中大黃檳榔亦不敢妄用。況浮數澀主氣血皆虛，且邪既在表，而反用峻劑重傷其裡，誅伐無過，不死何俟。

愚謂瘡腫之屬表邪者，惟時毒、丹毒、斑疹，及頭面、頸項、上焦之證多有之。察其果有外邪而脈見緊數，證有寒熱者，方宜表散。然散之之法，又必辯其十陰十陽十盛衰，故或宜十十溫十十散，或宜涼散，或宜平散，或宜兼補而散，或宜解毒而散，此散中自有權宜也。又如裡證用下之法，則毒盛勢劇者大下之，滯毒稍輕者微下之，營虛便結而毒不解者養血滋十陰十而下之，中氣不足而便結壅滯者潤導而出之。凡此皆通下之法，但宜酌緩急輕重而用得其當耳。故必察其毒果有餘及元氣壯實，下之必無害者，方可用下，否則不但目前，且尤畏將來難治之患。

是以表證不真者不可汗，汗之則亡十陽十。裡證不實者不可下，下之則亡十陰十。亡十陰十亦死，亡十陽十亦死，醫固可以孟十十浪十十乎。